患者姓名：雷某          性别： 女              出生日期：1990-05-23

就诊日期：2022-12-01      初诊□复诊☑       发病节气：小雪

主诉：宫腹腔镜术后发热1周。

现病史：1周前于我院行宫腹腔镜检查+右附件切除+盆腔粘连分离+子宫内膜息肉切除术，术中诊断：右输卵管卵巢囊肿，盆腔粘连，子宫内膜息肉。术后次日出现口干苦，怕冷，发热恶寒，汗出，腹痛，全身乏力，多梦，盗汗，纳差，大便溏。

既往史：体健。

过敏史：无

月经史：12岁，4-5/30天，量中，色暗红，痛经（+），LMP：2022年11月20日。

婚育史: 已婚，育1-0-0-1，足月顺娩1子，丈夫及孩子体健。

体格检查：舌紫暗有瘀点，苔黄腻，脉弦数。T：38.5℃，P：80次/分，R：20次/分，Hp：115/73mmHg。神清，精神欠佳，心肺未见明显异常。妇检：外阴：已婚已产式；阴道：畅，可见少量白色分泌物；宫颈：光，常大；宫体：前位，常大，质中，活动稍欠佳，轻压痛；双附件：未触及异常，轻压痛。

辅助检查：血常规示：NE%80.9%, HGB 89g/L, HCT 29.7%,CRP 16.72mg/L。新冠病毒核酸检测阴性。

中医诊断：发热

证候诊断：太少两感证

西医诊断：发热，宫腹腔镜术后

治    法：解表清里，健脾化湿

处    方：柴胡桂枝汤加减。  

柴胡20g   法半夏10g     党参20g   黄芩10g

桂枝10g   赤白芍各10g   茯苓20g   佩兰10g

丹皮6g    三七粉3g      2剂，水煎服，每日1剂   

复诊：2022年12月03日

术后第12天，服药后体温未见明显下降，最高体温达到38.8℃，午后、夜间尤甚，调整方药为桂枝汤合理中汤加减。桂枝10g，白芍20g，红参10g，炒白术20g，干姜10g，茯苓30g，当归10g，川芎5g，炙甘草6克，生姜10g，大枣10g。2剂，水煎服，每日1剂

三诊：2022年12月05日

术后第14天，最高体温37.7℃，患者诉服药后大便溏，晨起2小时内便溏3次，吾师嘱其继续服用2剂

四诊：2022年12月07日

术后第16天，体温降至正常（37.2℃），余症状亦有缓解，来诊时症见:口微干，微恶寒，汗出，时有腰腹酸胀痛，时有耳鸣，盗汗，疲乏无力，纳可，多梦，二便调，舌淡紫有瘀点，苔薄微黄，脉细数。前方基础上调整：桂枝10g，白芍20g，党参10g，炒白术20g，干姜10g，茯苓30g，煅龙牡各20g，炙甘草6克，生姜10g，大枣10g。4剂，水煎服，每日1剂。

五诊：2022年12月12日

患者自觉诸症悉除，余无诉不适。嘱其注意休息、加强营养。

心得体会：本案患者素体虚弱，术后体虚更甚，气血俱损，外感寒邪，致阳气浮越于外而发热，宫腔镜手术过程中大量的水液灌注宫腔、腹腔镜手术过程使用器械电凝电切及腹腔反复冲洗及术后抗炎补液均使水湿之邪停滞体内，加之术后离经之血的瘀滞，表寒、水湿之邪、瘀阻三邪互结，胶着难愈，郁久化热致使发热胶着，其属太少两感证，治宜表里双解，吾师运用柴胡桂枝汤解表清里，加用茯苓、佩兰健脾祛湿，赤芍、丹皮、三七清热凉血、活血化瘀。药后发热未见消退，吾师认为病重药轻，结合术后脾胃虚弱更甚及当下时令，其病邪现已传变入里，传入太阴经，其证属营卫不和、脾胃虚寒，治宜调和营卫、温中散寒；遂调整方药为桂枝汤合理中汤加减，理中汤温中散寒、健脾燥湿，加大茯苓的剂量，使淡渗利水之功更甚，桂枝汤来调和营卫以止汗，伍以小剂量的当归、川芎活血养血助白芍以合营。患者服用2剂后晨起2小时便溏3次，吾师认为此时的便溏是腐秽随大便而去，正盛邪去，是疾病向愈之兆，正如《伤寒论》太阴病篇所云：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”嘱其继续服用此方药2剂后，患者体温降至正常，下利自止，吾师考虑到患者发热刚退，脾胃阳气刚复，继续嘱其服用此方并加用煅龙牡重镇安神、敛阴潜阳。