患者姓名：张X               性别：女      出生日期：1996年3月23日

就诊日期：2022年8月8日     初诊、复诊    发病节气：立秋

主诉：月经稀发伴不孕2年余。

现病史：患者既往月经规则，月经周期30天一行，经期5天，量中，色暗红，偶有痛经。2年前结婚后出现月经稀发，30-60天一行，经期、经量无变化，伴带下量多，色白质粘，无臭。且同期夫妻性生活正常，未避孕未怀孕至今。患者未予重视，未诊治。20余天前就诊我院查AMH：5.760ng/ml，CA125：12.5U/ml，彩超提示双侧卵巢内见多个小卵泡。今为进一步治疗入院，遂门诊拟“多囊卵巢综合征，原发性不孕”收住入院。辰下症见：经行延后，量中，色暗红，婚久不孕，伴带下量多，色白质粘，无臭；纳寐可，二便调。

既往史：素健。

过敏史：未发现。

体格检查：T: 36.6 ℃、P: 108 次/分、R: 20 次/分、BP: 111/80mmHg，神志清楚，舌紫黯，有瘀点，苔白腻，脉弦滑。颈软，无抵抗，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩音。心率108次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分。肛门外生殖器无畸形，脊柱及四肢无畸形，活动自如；四肢肌力肌张力正常；双下肢无凹陷性水肿，腹壁反射、膝腱反射正常；病理征未引出。

辅助检查：（2022-07-14，本院）AMH：5.760ng/ml，CA125：12.5U/ml，彩超经阴道：双侧卵巢内见多个小卵泡。（2022-07-16，本院）支原体：解脲支原体阳性，衣原体阴性。（2022-08-08，本院）生殖道分泌物相关检查、细菌性阴道病检测：均正常。

中医诊断：1、月经后期 2、不孕症

证候诊断：痰瘀互结

西医诊断：1、多囊卵巢综合征 2、原发性不孕 3、生殖道支原体感染

治    法：化痰祛瘀、调经助孕

处    方：方拟内膜炎方加减（经验方），具体方药如下：

       萆解10g　　  茯苓10g　　 猪苓10g　　　白术12g　　

       党参10g　　 黄芪10g     香附10g　　   连翘10g　　　

       三七粉3g　  仙鹤草30g   虎杖10g       玫瑰6g
       甘草5g　

            X3剂  日1剂  浓煎成250ml  早晚分服

复诊：/

心得体会：

此证属“月经后期、不孕症”之“痰瘀互结”范畴。《景岳全书》云：“痰之化无不在脾”患者脾胃素虚，水湿难化，聚湿成痰，痰阻冲任、胞宫，气机不畅，经行推后；湿阻胞宫，瘀血残留，故见下腹胀痛；湿浊下注带脉故带下量多，色白质粘，无臭；冲任湿阻，不能摄精成孕，故婚久不孕。中药治以化痰祛瘀、调经助孕，方选子宫内膜炎（经验方）加减，方中猪苓、茯苓、萆薢健脾渗湿；党参、白术、黄芪补中益气，三药合用，脾气得健，湿邪得去；香附、玫瑰、仙鹤草、三七粉疏肝理气、活血调经；虎杖、连翘以清瘀热，甘草清热、健脾、调和诸药。西医学多囊卵巢综合征是内分泌紊乱所致的症候群，表现为稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢等，对于育龄期女性，予以促排卵治疗，则可以改善月经周期，故吾师结合月经周期分期论证，于经后期予以助孕口服液、胚宝、助巢煲补肾填精，助卵泡生长发育以调节月经周期。

指导老师点评：