患者姓名：刘XX          性别：女        出生日期：2000年9月27日

就诊日期：2022年9月22日  初诊、复诊      发病节气：寒露

主诉：经来下腹胀痛6年，不孕2年余。

现病史：缘于6年前月经初潮即出现经期下腹胀痛，经色暗，夹血块，伴经前乳房胀痛，腹痛无向他处放射，无肛门坠胀，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无月经改变，经后诸症缓解。初始未予重视，未诊治。2年余前结婚，夫妻性生活正常，未避孕未孕。今就诊我院，要求进一步诊治，遂门诊拟“盆腔子宫内膜异位症，原发不孕”收住入院。辰下症见：经来下腹胀痛，经色暗，夹血块；伴经前乳房胀痛，纳寐可，二便调。

既往史：素健。

过敏史：未发现。

月经史：15岁，6/30天，量中，色暗红，有血块，痛经（+），LMP：2022年09月17日。

婚育史：已婚，生育0-0-0-0，丈夫体健。

体格检查：T: 36.3 ℃ P: 62 次/分 R: 20 次/分 BP: 114/78mmHg。神志清楚，舌质紫黯，苔薄白，脉弦涩。颈软，双侧甲状腺未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率62次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包磨擦音；腹平坦，全腹软，无压痛及明显反跳痛，肠鸣音4次／分。

辅助检查：（2022-08-22本院门诊）生殖道分泌物检测+BV：大致正常。新冠病毒核酸检测：阴性。

中医诊断：1、痛经 2、不孕症

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：1、盆腔子宫内膜异位症，2、原发性不孕

治    法：活血化瘀、理气止痛

处    方：方剂痛经方加减，具体方药如下：

    香附10g       川芎6g      枳壳10g     甘草3g

    乌药10g     熟地黄10g     当归10g     白芍10g

    山药10g     桂枝12g       柴胡10g

     X3剂，日1剂，浓煎250ml，早晚分服  

复诊：于9月23日行宫腹腔镜手术，术中诊断：盆腔子宫内膜异位症I期，原发性不孕。

心得体会：

此证属祖国医学“痛经、不孕症”之气滞血瘀范畴。缘于患者肝失条达，冲任气血瘀滞，瘀血内停，血行不畅，故经来下腹胀痛，经色暗，夹血块；肝郁气滞，经脉不利，故经前乳房胀痛；舌质紫黯，苔薄白，脉弦涩均属气滞血瘀之征。此病在冲任、胞宫，以实证为主。予以中药活血化瘀、理气止痛治疗，方剂痛经方加减。方中香附疏肝理气，善于调经止痛，为妇科调经之要药；乌药疏利气机、散寒止痛；枳壳理气宽中行滞；川芎味辛性温，既能活血化瘀，又能疏通气滞，为“血中气药”；当归补血活血、调经止痛；熟地黄滋阴补血；白芍养血调经、缓急止痛；柴胡疏肝理气止痛；山药益气健脾；桂枝温通经脉；甘草缓急止痛。但吾师认为临床上不孕症患者多为多因性，如果按单一病因治疗，往往疗效欠佳，故建议予以行宫腹腔镜检查，明确病因，术中已行内异症分期及异位灶电烙，术后配合中医外治治疗，复方丹参添宫穴水针注射活血祛瘀，联合中药微波离子导入、妇科灌肠液（本院制剂）保留灌肠、盆炎净（本院制剂）中药熏蒸以化瘀止痛，必要时予以抑那通抗内异症治疗，则大大提高受孕率。

指导老师点评：