病案分析Case Analysis

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跟师心得5

 

妊娠期,因胞脉阻滞或失养,发生小腹疼痛者,称为“妊娠腹痛”,亦名“胞阻”。本病的发病机理,主要是气郁、血瘀、血虚、虚寒,以致胞脉、胞络阻滞或失养,气血运行失畅,“不通则痛”或“不荣则痛”,其病位在胞脉、胞络,尚未损伤胎元,病情严重者可影响到胎元,发展为胎漏、胎动不安。本病的辩证主要根据腹痛的性质、结合兼证及舌脉辨其虚实,治疗应本着虚则补之,实则行之的原则,以调理气血为主,佐以补肾安胎。临床以当归芍药散主治的妊娠肝脾失调腹痛证为主,主要证候:妊娠后小腹绵绵作痛,按之痛减,伴头晕目眩,乏力体倦,舌淡,苔白腻,脉弦细。病机为肝脾失调,气血郁滞湿阻所致。肝藏血主疏泄,脾主运化水湿,妊娠时血聚胞宫养胎,肝血相对不足,则肝失调畅而气郁血滞,木不疏土,脾虚失运则湿生。故用当归芍药散养血调肝、渗湿健脾,方中重用芍药敛养肝血、缓急止痛,当归助芍药补养肝血,川芎行血中之气滞,三药共以调肝,泽泻用量亦较重,意在渗利湿浊,白术、茯苓健脾除湿,三者合以治脾。肝血足则气条达,脾运健则湿邪除。

    当归芍药散出自《金匮要略》一书,书中论及当归芍药散的条文为: 妇人怀妊,腹中㽲痛, 当归芍药散主之; 妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。本方为治疗妇人腹痛的主方, 包括妇人妊娠时期出现的腹痛。条文中的“㽲痛”,历代医家理解不同,清代医家徐忠可认为: “痛者,绵绵而痛,不若寒疝之绞痛,血气之刺痛也,乃正气不足,使阴得乘阳,而水气胜土,脾郁不伸,郁而求伸,土气不调,则痛绵绵矣。”,其对该方的认识则为: “归芍养血, 苓术扶脾,泽泻泻其有余之旧水,川芎畅其欲遂之血气”。现代医家陈慎吾认为: “腹痛为挛急而痛,且有小便不利也, 本方主痛甚而在大腹”。对该方陈老则认为: “川芎、当归、芍药益血之虚,茯苓、白术、泽泻除水之气”。虽然论述的角度不一, 但基本病机当为血虚水盛,其方具有养血活血、健脾利水的作用。当归芍药散为养血利水之剂,其用药性质平和,注重调理人体血与津液的基本病理变化,临床运用多有加减,为诸多方剂之祖方。查阅相关文献,有用于治疗眩晕(男性患者)、不孕症等,由此可见,凡患者具有血虚水盛的基本病机, 皆可用当归芍药散加减以治疗疾病。而且在《胡希恕金匮要略讲座》一书中,胡老也明确指出: “无论是女人还是男人, 都可用当归芍药散”。

    经学习更加深对当归芍药散的理解,在独立临床实践中遇到该类患者,处理得心应手,处方严瑾对症,患者服药后症状改善明显。

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