患者姓名：李某某            性别：女        出生日期：1987年5月7日

就诊日期：2023年07月10日  初诊、复诊      发病节气：夏至

主诉：经期腹痛5余年，伴不孕2年。

现病史：自述5余年前无明显诱因出现经期下腹冷痛拒按，得热痛减，经血量少，经色黯而有瘀血，肢冷畏寒，未予以特殊处理。2年前结婚，夫妻正常性生活，未避孕未怀孕，丈夫精液检查正常。曾就诊外院检查输卵管造影示：双侧通畅，建议患者行人工授精，患者拒绝。今转诊我院门诊，要求入院系统治疗，遂门诊拟“盆腔子宫内膜异位症、原发性不孕”收住入院。发病以来，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，阴道无不规则出血及异常排液。辰下症见：经期下腹冷痛拒按，得热痛减，婚久不孕，经血量少，经色黯而有瘀血，肢冷畏寒，纳寐可，二便自调。

既往史：素健。

过敏史：未发现。

月经史：15岁，7/28天，量中，色黯，有痛经，LMP2023年07月7日。

婚育史：已婚，育0-0-0-0，丈夫精液正常。

体格检查：T：36.5℃ P:80次/分 R:20 次/分 BP: 120/80mmHg。神志清楚，舌黯，苔白，脉沉紧。颈软，双侧甲状腺未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包磨擦音；腹平坦，全腹软，无压痛及明显反跳痛，肠鸣音4次／分。妇科情况：外阴：已婚未产式；阴道：畅，见少量血性分泌物自宫腔；宫颈：光滑，常大，无举痛；宫体：前位，常大，质中，活动度可，无压痛；双附件：未触及异常，无压痛。

辅助检查：暂无 

中医诊断：1、痛经 2、不孕症

证候诊断：寒凝血瘀证

西医诊断：1、盆腔子宫内膜异位症，2、原发性不孕

治    法：温经散寒，化瘀止痛

处    方： 方选温经汤加减，方药如下：

     桂枝9g       吴茱萸5g     牡丹皮10g     炮姜5g

     阿胶10g      川芎9g      当归9g         赤芍10g

     白芍10g      姜半夏9g    麦冬9g         党参15g

     三七粉3g      绞股蓝10g   甘草3g

     X3剂  日一剂  浓煎成250ml 早晚分服

患者服药后症状明显改善，月经短期干净。患者要求行宫腹腔镜检查进一步明确病因。

心得体会：此证属祖国医学“痛经、不孕症”之寒凝血瘀证范畴。缘于寒凝子宫、冲任，血行不畅，故经期下腹冷痛，寒得热化，瘀滞暂通，故得热痛减；冲任胞宫气血阻滞，不能摄精成孕，故婚久不孕；寒凝血瘀，故经色黯而有血块；寒邪内盛，阻遏阳气，故肢冷畏寒；舌黯，苔白，脉沉紧均属寒凝血瘀之征。此病在冲任、胞宫，以实证为主。中药治以温经散寒，化瘀止痛，方剂拟温经汤加减。方中吴茱萸、桂枝温经散寒、通利血脉，其中吴茱萸功擅散寒止痛，桂枝长于温通血脉；当归、川芎活血祛瘀，养血调经；丹皮既助诸药活血散瘀，又能清血分虚热；阿胶养血止血、滋阴润燥，白芍养血敛阴、柔肝止痛，麦冬养阴清热，三药合用，养血调肝，滋阴润燥，且清虚热，并制吴茱萸、桂枝之温燥；党参、甘草益气健脾，以资生化之源，阳生阴长，气旺血充；半夏辛开散结，通降胃气，以助祛瘀调经，甘草调和诸药，加三七化瘀止血，绞股蓝益气健脾。诸药合用，共奏温经散寒，养血祛瘀之功。

指导老师点评：