患者姓名：杨某某            性别：女       出生日期：1992年10月31日

就诊日期：2023年01月04日  初诊、复诊      发病节气：冬至

主诉：发现盆腔包块1年余，未避孕未孕7月余。

现病史：1年余前就诊福州市妇幼保健院体检，查妇科彩超示：双侧卵巢囊性肿物（左3.1*3*2.4cm3，右1.6*1.4*1.3cm3）。未用药，此后定期复查盆腔包块持续存在。近7月余来夫妻性生活正常，未避孕未孕。3月余前就诊福州市妇幼保健院复查妇科彩超示：双侧卵巢囊性肿物（左1.8*1.4*1.9cm3，右1.3*1.2*1.2cm3）。8月份监测卵泡见优势卵泡发育，并排出。指导受孕未孕。今就诊我院，为进一步诊治，门诊拟“双侧卵巢囊肿”。辰下症见：下腹结块，触之有形，时久不孕，纳寐可，二便调。

既往史：2014年5月因“卵巢占位”于我院行腹腔镜检查+左卵巢纤维瘤切除、左卵巢剖探+右卵巢囊肿剥除术，出院诊断：右卵巢成熟性囊性畸胎瘤，左卵巢纤维瘤（原病案号00134116）。

过敏史：未发现。

月经史：14岁，6-7∕30天，量多，痛经（+），LMP：2023年12月24日。

婚育史：已婚，育0-0-0-0，丈夫体健，精液常规未见异常。

体格检查：T: 36.2℃ P: 80次/分 R: 20 次/分 BP: 112/71mmHg。神志清楚，舌暗红，有瘀点，苔薄白，脉弦涩。颈软，双侧甲状腺未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包磨擦音；腹平坦，腹平坦，双下腹各见一长约1cm穿刺疤痕，全腹软，无压痛及明显反跳痛，肠鸣音4次／分。

辅助检查：（2023.10福州市妇幼保健院）妇科彩超：双侧卵巢囊性肿物（左1.8*1.4*1.9cm3，右1.3*1.2*1.2cm3）。

中医诊断：癥瘕

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：双侧卵巢囊肿

治    法：行气化瘀，消癥散结

处    方：方剂化瘀消癥加减，具体方药如下：

     三棱 30g    柴胡 8g    丹参 10g    仙鹤草 30g

     莪术 15g    党参 15g   白芍 30g    枳壳 8g

     牛膝 15g    白术 10g

             X3剂，日1剂，浓煎250ml，早晚分服  

于1月6日行宫腹腔镜检查+双侧卵巢巧囊剥除+盆腔粘连松解+内异灶电烙+双侧输卵管选择性插管+子宫内膜活检，术中诊断：1、盆腔子宫内膜异位症III期；2、双侧卵巢内膜异位囊肿。术后给予盆腔炎综合治疗3疗程及抑那通抗内异症治疗3疗程。

复诊（2023.7.25）：患者于7月25日因“宫腹腔镜术后药物性闭经半年，腰酸1周。”住院保胎治疗，中医治宜补肾固冲，清热安胎，方选寿胎丸II号方（经验方）加减，穴位贴敷以补肾固冲安胎。中药方如下：

        苎麻根 10g    桑叶 10g    藕节炭 10g      甘草 6g

       菟丝子 10g     白芍 10g    白术10g

                             ×3剂  日一剂  浓煎成250ml  早晚分服

定期复查血B-HCG升高明显，8月15日复查血B-HCG：56890.00mIU/ml,孕酮 36.70ng/ml,雌二醇：896.0pg/ml。复查妇科经阴道彩超示：宫内早孕(AUA 6w2d，可见胚芽及原始心管搏动)。予以办理出院。

心得体会：患者此证属祖国医学“癥瘕”之气滞血瘀范畴。缘于患者情志不舒，肝失条达，气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，积结日久，结为肿块，故下腹结块，触之有形、时久不孕；舌暗红，有瘀点，苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之征象。病位在肝、冲任，病性以实证为主。吾师认为此患者虽未达到不孕症的诊断，但双侧卵巢囊肿持续存在，如药物保守治疗，可能疗效不佳，宜手术治疗排除卵巢恶性病变，并找到引起不孕的原因，术后可对症治疗。故建议予以行宫腹腔镜检查，明确病因，术中已行宫腹腔镜检查+双侧卵巢巧囊剥除+盆腔粘连松解+内异灶电烙+双侧输卵管选择性插管+子宫内膜活检，术后配合中医外治治疗，复方丹参添宫穴水针注射活血祛瘀，联合中药微波离子导入、妇科灌肠液（本院制剂）保留灌肠、盆炎净（本院制剂）中药熏蒸以化瘀止痛，并给予抑那通抗内异症治疗3疗程，则大大提高受孕率；孕后积极给予补肾安胎治疗，提高了妊娠的成功率。

指导老师点评：

盆腔子宫内膜异位症不孕率高达40%，引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、免疫功能异常、卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良、盆腔粘连影响受精卵运送等。腹腔镜是诊断金标准，同时腹腔镜下行内异灶电烙术，减灭和消除病灶。术后中医调理，中医以“瘀血阻滞胞宫、冲任”为基本病机，常见病因病机有气滞血瘀、寒凝血瘀、肾虚血瘀、气虚血瘀、湿瘀互结。辨病和辨证相结合，是现阶段中医药治疗本病的主要思路与方法。