患者姓名：李某某           性别：女        出生日期：1983年11月23日

就诊日期：2023年1月5日  初诊、复诊      发病节气：小寒

主诉：清宫术后经量减少4月余。

现病史：患者诉平素月经规则，7/30天，量中，色红。缘于4个月前因“稽留流产”行清宫术，术后出现经量较前减少1/2，色紫黯，夹血块，无伴腹痛，经期、月经周期无明显改变。就诊我院门诊予以口服中药治疗经量稍改善。停药后症状反复，就诊我院查妇科超声示：子宫壁低回声区，考虑多发性子宫肌瘤；右卵巢内囊性结构,考虑生理性。今就诊我院要求进一步治疗，遂门诊拟“宫腔粘连”收住入院。发病以来精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。辰下症见：经量减少，经色紫黯，夹血块，平日带下量中，情绪不畅，纳寐可，二便自调。

既往史：素健。

过敏史：未发现。

月经史：14岁，7/30天，量中，色暗红，痛经（±），LMP2022年12月18日。

婚育史：已婚，生育1-0-2-1，足月剖宫娩1孩，稽留流产1次，人流1次，丈夫及孩子均体健。

体格检查：T: 36.6℃ P: 90次/分 R: 20 次/分 BP: 114/83mmHg。神志清楚，舌暗红，有瘀点，苔白腻，脉弦滑。颈软，双侧甲状腺未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包磨擦音；腹平坦，腹部平坦，下腹见长约10cm手术疤痕，全腹软，无压痛及明显反跳痛，肠鸣音4次／分。

辅助检查： 妇科超声（2022-11-30本院）：子宫壁低回声区，考虑多发性子宫肌瘤；右卵巢内囊性结构,考虑生理性。

中医诊断：月经过少

证候诊断：肝郁血瘀证

西医诊断：宫腔粘连

治    法：疏肝解郁、化瘀调经

处    方：方剂当归芍药散加减，具体方药如下：

   当归10g       白芍30g          川芎8g           茯苓10g

   白术10g       泽泻10g          虎杖10g          柴胡10g

   枳实10g              X3剂，日1剂，浓煎250ml，早晚分服  

于2023年1月6日行宫腔镜检查+宫腔粘连分离+选择性插管通液+宫腔灌注术+宫腔球囊支架置入，术中诊断：宫腔粘连。术后给予宫腔灌注2疗程及盆腔炎综合治疗1疗程。

复诊（2023.8.2）：患者于8月2日因“停经38天，腰酸2天。”住院保胎治疗，给予穴位敷贴（双肾俞、关元）及中药口服补肾健脾，固冲安胎，方选寿胎丸加减，方药如下：

         白术10g           白芍 10g      太子参 15g      菟丝子 10g  

         黄芩 10g          甘草 6g       桑叶 10g        苎麻根 10g

         黄精 10g          生地黄 10g    党参 10g    

×3剂  日一剂  浓煎成250ml  早晚分服

定期复查血B-HCG升高明显，8月22日复查血B-HCG:19445.00mIU/ml,雌二醇 459.58pg/ml。复查妇科经阴道彩超示：宫内早孕（AUA 6w0d）。予以办理出院。

心得体会：患者此证属祖国医学“月经过少”之肝郁血瘀范畴。缘于患者胞宫素有瘀血，瘀血阻络，胞膜粘连，日久而冲任不调，脏腑不和，太冲脉盛，肝气郁结，故情志不畅。舌黯红，边有瘀点，苔白，脉弦为肝郁血瘀之征象。此病在肝脾、冲任、胞宫，以虚实夹杂证为主。吾师认为患者虽未达到不孕症的诊断，但患者有生育要求，年龄已40岁，不宜期待观察，应积极治疗明确病因，故建议行宫腔镜检查，术中明确“宫腔粘连”诊断，并行宫腔粘连分离术，为预防术后再次宫腔粘连，术中宫腔置入球囊支架，术后宫腔球囊支架取出后给予“丹参粉针、阿米卡星”宫腔灌注2疗程，则大大提高受孕率；孕后积极给予补肾安胎治疗，提高了妊娠的成功率。

指导老师点评：