患者姓名：程某某           性别：女        出生日期：2002年11月8日

就诊日期：2023年5月25日  初诊、复诊      发病节气：小满

主诉：月经紊乱半年余。

现病史：半年前无明显诱因出现月经紊乱，月经10-45天一行，月经提前或推后而至则出现经期腹痛，经前乳房胀痛，量少，月经色暗，夹有血块，经期延长至7-10天。未行检查及治疗。今就诊我院门诊。辰下症：寐差，多梦，纳食减少，易感疲劳，口干无口苦，二便正常。

既往史：素健。

过敏史：未发现。

月经史：15岁，7/32-38，量中，近半年月经如上诉，末次月经2023年04月24日。

婚育史：已婚，2-0-1-2，足月顺产2孩，人流1次，无孕求，有避孕。

体格检查：T: 36.8℃ P:60次/分 R: 19次/分 BP: 105/63mmHg。神志清楚，舌质红，苔薄黄，脉弦细。颈软，双侧甲状腺未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率60次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包磨擦音；腹平软，无压痛及明显反跳痛，肠鸣音4次／分。妇检：外阴：已婚已产式；阴道：畅，见大量白色分泌物；宫颈：轻度肥大，光；宫体：前位，常大，无压痛；双附件未见明显异常。

辅助检查：（2023年5月25日，我院）彩超经阴道：子宫双附件未见明显异常。尿妊娠：阴性。

中医诊断：月经先后无定期

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：异常子宫出血

治    法：疏肝健脾、理气活血

处    方：小柴胡汤合当归芍药汤加减，具体方药如下：

柴胡10g     黄芩10g    党参10g    半夏9g

当归5g      川芎5g     白芍10g    茯苓10g

猪苓10g     葛根10g    甘草6g     生姜4片

大枣4枚     X5剂，日1剂，浓煎250ml，早晚分服  

二诊（2023年6月1日）：患者服用5剂后自觉易疲劳症状缓解，睡眠有所改善，续5月25日方5剂，并嘱患者配合我院制剂“消癥合剂”口服10天。

三诊（2023年6月19日）：患者诉今日月经来潮，继续守上方加入三七3g。服用5剂，再配合“消癥合剂”口服。

电话随访3个月，患者月经明显改善。

心得体会：根据“妇人之生, 有余于气, 不足于血”，“女子以肝为先天，阴性凝结, 易于佛郁, 郁则气滞血亦滞。”女性易怒易抑郁，情志不适则肝气不疏，肝气乘脾，脾失健运；肝藏血，肝主疏泄；“脾主运化”, “脾为后天之本, 气血生化之源”。肝郁脾虚则血海不能按时满溢，月经紊乱；气血生化不足而月经量少；气滞而血瘀，月经色暗而夹有血块；气血不足，神失所养而寐差多梦；纳食减少，易感疲劳均为脾虚之像。治疗上疏肝健脾、理气活血, 疏肝解郁可调达一身之气机，使得肝郁之前平和，健脾理气可复脾胃之健运，故小柴胡汤合当归芍药汤加减。其中柴胡、黄芩配伍可疏少阳经气、清少阳之火，二者相合，经腑同治，疏清并行，枢机可调达畅通；半夏与生姜相配，以辛散助柴胡，党参、大枣、茯苓健脾理气，当归、川芎养血活血行血，白芍养血敛阴，又可于土中泻木，缓急止痛；猪苓、茯苓健脾祛湿；葛根疏经通络，《本经疏证》曰："葛根之用，妙在非徒如栝蒌但浥阴津，亦非徒如升麻但升阳气，而能兼擅二者之长”，有生津而升阳用之，以防生姜、半夏之温燥并助脾气之升。甘草清热解毒，合大枣调和诸药。月经病主要机制为气血冲任失调，血海满溢失常。常由肾虚、脾虚和肝郁导致。肝失疏泄，气机阻滞；肝病及脾，气滞而血瘀，脾虚而生化不足，而冲任藏泄失司，月经失调。用小柴胡汤合当归芍药汤在治疗月经不调方面取得良好疗效。

指导老师点评：

    月经先后无定期以周期紊乱为临床特点，治疗重在调整月经周期，以平时调理为主。应针对病情采用调肝、补肾等法以达到调理肝、肾、气血、冲任，使月经周期恢复正常。