患者姓名：陈某某           性别：女        出生日期：1987年3月5日

就诊日期：2023年7月17日  初诊、复诊      发病节气：入伏

主诉：顺娩后经期腹痛10年，渐进性加剧3年。

现病史：10年前顺娩一男婴，哺乳半年，断奶后1个月即回经，感经来腹痛，以月经第1-2天明显，经色黯红，夹少量血块，未经治疗，经后症缓。3年前自觉经期腹痛渐进性加重，有时口服止痛药仍未能缓解，且伴经色黯，块下量多，块下痛可减轻，疲乏，乳房胀痛、腰酸明显。2年前于尤溪县医院行B超检查提示子宫增大（宫体68X64X62mm），考虑子宫腺肌病可能，予中药治疗无明显改善，建议手术，拒绝，遂就诊我院。

既往史：素健。

过敏史：未发现。

月经史：14岁，5-6／30天，量中，暗红，有痛经，LMP2023年7月9日。

婚育史：已婚，生育1-0-0-1，顺娩1孩，丈夫及孩子体健。

体格检查：T: 36.7℃ P: 75次/分 R: 20 次/分 BP: 117/76mmHg。神志清楚，面色无华，舌紫黯，苔白，脉弦涩。颈软，双侧甲状腺未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率75次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包磨擦音；腹平软，无压痛及明显反跳痛，肠鸣音4次／分。

辅助检查：（2023年07月17日本院）彩超经阴道：子宫增大（宫体:75X68X59mm），宫壁回声欠均匀，考虑子宫腺肌病。

中医诊断：痛经

证候诊断：瘀血内阻，冲任失调

西医诊断：子宫腺肌病

治    法：活血化瘀，消癥散结

处    方：方剂自拟方化瘀消癥方加减，具体方药如下：

    三棱30g      莪术30g    党参15g      白术15g

白芍30g      柴胡8g     枳壳8g       丹参10g

仙鹤草30g    牛膝15g

             X7剂，日1剂，浓煎250ml，早晚分服  嘱调畅情志。

二诊（2023年7月24日）：服药7剂，无明显药物不良反应，续上方再服7剂。

三诊（2023年8月16日）：此次经来腹痛改善，经色好转，血块减少，疲乏改善，舌淡紫，苔白，脉弦。效不更方，续化瘀消癥方口服2个疗程后随诊，痛经明显改善。

心得体会：子宫腺肌病是目前多发难治疾病，高水平的雌孕激素的刺激可能是促进子宫内膜向肌层生长的原因之一。西医多采用激素类药物及手术治疗，但存在停药后复发、副作用明显等问题，令患者难于长期坚持服药。中医属“痛经”、“癥瘕”等病的范畴。老师在临床诊疗中发现许多患子宫腺肌病的女性，以“气滞血瘀”为多见。本案中患者因产后调摄不当，损伤胞宫、胞脉，引起脏腑冲任气血失调，瘀阻胞宫，不通则痛，故发“痛经”。气滞加重血瘀，血瘀与气滞相互影响，瘀结少腹日久而致“癥瘕”，病情迁延日久难愈，失血耗气，形成虚实夹杂之症。血瘀是子宫腺肌病的主要病理实质，“血实者宜决之”，故“活血化瘀”为本病治疗之大法。化瘀消癥方重在活血化瘀，软坚散结，行气止痛，但攻中有补，组方时酌加补益正气之品，攻补兼施，以攻伐太过，耗血伤血，且补气之药，使气行则血行，瘀血得化，气机得畅，邪去正复，瘀血得散，此为其组方之一大特点。                                                  

指导老师点评：