患者姓名：黄某某           性别：女        出生日期：1984年7月18日

就诊日期：2023年4月17日  初诊、复诊      发病节气：清明

主诉：剖宫产术后反复下腹痛伴不孕8年。

现病史：缘于8年前孕足月因“羊水过少”于我院剖宫产娩1女，术后不久出现反复下腹胀痛，痛处固定，无放射或转移他处，无渐进性加剧，伴带下量多，色白稠，腰骶胀痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液；同期夫妻性生活正常，未避孕未怀孕；1月余前就诊我院查彩超经阴道示：子宫壁低回声结节，考虑子宫肌瘤；右卵巢内无回声区，考虑卵泡可能，双附件区条状无回声区，考虑双侧输卵管积液可能，宫颈潴留性囊肿；支衣原体阴性。今再诊我院要求宫腹腔镜手术，遂门诊拟“盆腔炎性疾病后遗症（双侧输卵管积水）、子宫平滑肌瘤、继发不孕”收住入院。发病以来，精神食欲睡眠良好，体重无明显减轻。辰下症见：反复下腹、腰骶胀痛，痛处固定；时久不孕；带下量多、色白稠；纳寐可，二便正常。

既往史：素健。

过敏史：未发现。

月经史：16岁，5-6／30-33天，量中，暗红，无痛经，LMP2023年04月04日（本次月经周期否认性生活史）。

婚育史：已婚，生育1-0-0-1，2015年足月剖宫产1女，丈夫及女体健。

体格检查：T: 36.5℃ P: 70次/分 R: 20 次/分 BP: 113/68mmHg。神志清楚，舌黯红，见瘀点，苔白腻，脉弦滑。颈软，双侧甲状腺未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率70次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包磨擦音；腹平坦，下腹部见长约10cm横行手术疤痕，全腹软，无压痛及明显反跳痛，肠鸣音4次／分。

辅助检查：（2023年02月20日本院）彩超经阴道：子宫壁低回声结节，考虑子宫肌瘤；右卵巢内无回声区，考虑卵泡可能，双附件区条状无回声区，考虑双侧输卵管积液可能，宫颈潴留性囊肿。（2023年02月22日本院）支衣原体阴性。

（2023年4月17日，我院门诊）生殖道分泌物检查：未见明显异常。

中医诊断：1、盆腔炎 2、不孕症

证候诊断：痰湿瘀滞证

西医诊断：1、盆腔炎性疾病后遗症（双侧输卵管积水），2、子宫平滑肌瘤，

3、继发不孕

治    法：健脾利湿、化瘀止痛

处    方：方剂子宫内膜炎方加减，具体方药如下：

    萆解10g　　 茯苓10g　　猪苓10g　　　白术12g　　

    党参10g　　 黄芪10g    香附10g　　  连翘10g　　　

    三七粉3g　 仙鹤草30g  甘草5g　

             X3剂，日1剂，浓煎250ml，早晚分服  

于4月19日行腹腔镜下双侧输卵管整形造口+盆肠粘连松解+右侧输卵管系膜囊肿摘除+宫腔镜子宫内膜息肉摘除+双侧输卵管选择性插管通液+宫腔灌注术，术中诊断：盆腔炎性疾病后遗症（双侧输卵管积水）、子宫内膜息肉、右输卵管系膜囊肿、继发不孕、子宫平滑肌瘤。术后给予本院制剂通管促孕合剂口服及盆腔炎综合治疗、热敏灸治疗3疗程。

复诊（2023.9.25）：患者于9月25日因“停经33天，偶有腰酸2天。”住院保胎治疗，给予穴位敷贴（双肾俞、关元）及中药口服补肾固冲安胎，方选寿胎丸加减，方药如下：

          白术10g      白芍10g      太子参15g       菟丝子10g

          黄芩10g          甘草6g       桑叶10g         苎麻根10g

          藕节炭10g        黄精10g      党参10g  

 ×3剂  日一剂  浓煎成250ml  早晚分服

定期复查血B-HCG升高明显，10月2日复查血B-HCG：14668.00mIU/ml；雌二醇：361.98pg/ml。10月7日复查妇科经阴道彩超示：宫内早孕（AUA5w5d）。予以办理出院。

心得体会：患者此证属祖国医学“盆腔炎、不孕”痰湿瘀滞之范畴。缘于湿邪侵袭冲任胞宫，与气血相搏，血行不畅，痰湿瘀滞，则反复下腹胀痛，痛处固定；湿邪下注，损伤任带，则带下量多，色白；痰湿瘀滞，阻滞冲任胞络，故时久不孕；舌暗红，有瘀点，苔白腻，脉弦滑为痰湿瘀滞之征。此病在冲任、胞宫，以实证为主。老师对于盆腔炎（双侧输卵管积水）性不孕的患者，先行腹腔镜检查，术中行粘连分离+输卵管整形造口，术后予以加强抗炎，中医辨证使用中药汤剂口服，配合中医外治治疗，预防术后盆腔再粘连，提高治疗有效率。

指导老师点评：