患者姓名：沈某              性别：女      出生日期：2005年11月3日

就诊日期：2023年9月18日   初诊、复诊    发病节气：白露

主诉：月经稀发2年。

现病史：患者于13岁月经初潮，5-6/30±3天，量中等，色暗红，无痛经。2年前因学习紧张、压力大出现月经周期错后，40-60天不等，经量明显减少，有时甚则点滴样，色淡黯，3-4天即净，且经前乳房胀痛、经前腹泻，每日2-3次，大便溏薄。1个月前曾于外院行彩超提示：子宫大小：45×33×38mm，左卵巢大小50×20mm，右卵巢：55×23mm，双侧卵巢均可见10-12个小于10mm小卵泡。考虑“PCOS”，建议达因-35治疗，患者及家长拒绝。今就诊我院要求中药调治。

既往史：素健。

过敏史：未发现。

月经史：13岁，5-6/30±3天，经量中，无痛经，LMP2023.9.5。

体格检查：Ｔ：36.8℃、Ｐ：70次/分、Ｒ：20次/分、BP：120/65mmHg。神志清楚。体型中等，头发浓密，面部痤疮，前额、口唇周围明显，色红，大者可见脓点。舌体胖大，舌尖红，苔白，边有齿痕，脉细微弦。颈软，双侧甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。双侧乳房发育正常，无溢乳。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未及包块，全下腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分。

辅助检查：彩超提示：子宫大小：45×33×38mm，左卵巢大小50×20mm，右卵巢：55×23mm，双侧卵巢均可见10-12个小于10mm小卵泡。

中医诊断：月经后期

证候诊断：脾虚肝郁

西医诊断：青春期多囊卵巢综合征

治    法：抑肝扶脾

处    方：方选参苓白术散合四逆散加减，方药如下：

党参10g      茯苓10g      白术15g     白扁豆10g

陈皮6g       山药20g      莲子10g     砂仁6g

薏苡仁15g    桔梗10g     柴胡6g       白芍10g

枳壳6g      石斛10g      当归10g      皂角刺12g

土茯苓15g   甘草3g

14剂，水煎服，早晚分服

二诊（2023年10月5日）：患者自觉脸部痤疮明显好转（口周消失，前额仍有少许），月经周期第29天出现阴道点滴样出血，予上方加入泽兰10g、鸡血藤30g。共3剂，每日一剂，一日两次。

三诊（2023年10月9日）：阴道出血无明显增多，改用四物汤加三七粉3g、炒香附10g、山药10g，2剂后经量增多，色暗红。此次行经稍有乳房胀痛，经前腹泻症状缓解。

经净后续上方案治疗，连续3个周期后患者月经30-35天一行，经量增多，仍稍有经前乳胀，脸部痤疮偶发（前额2-3个），大便正常。复查彩超：双侧卵巢大小正常，内见4-5个小卵泡。

心得体会：

 多囊卵巢综合征多起于青春期初潮后，其主要临床特征为雄激素过多、胰岛素抵抗和高胰岛素血症，月经稀发或闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖及双侧卵巢增大为其主要临床表现。西医多采用激素治疗。中医方面，根据其主要临床症状将其归属于“月经后期”、“经量过少”、“闭经”、“不孕”等范畴。其病因病机复杂，临床表现呈多样性，治疗上总以调经为主。吾师认为青春期PCOS患者往往由于饮食不节，劳倦太过，损伤脾气，或木郁侮土，致脾的运化功能失常，则无以化生水谷为精微物质，水湿内停，聚湿生痰，或情志不遂，肝气郁结，气机郁滞不畅，阻滞冲任二脉，使血不得下行而致月经错后甚则闭而不行；气滞湿阻，运化失常，则大便溏薄；肝气郁滞，情志不畅，则经前乳胀、烦躁易怒；气郁日久化热，挟湿蒸腾于面部则毛发浓密、面部痤疮；舌尖红苔白，边有齿痕，或舌体胖大，脉细弦为脾虚肝郁之证。故“脾虚肝郁”为其基本病理变化，脾虚为本，肝郁为标，治疗上应标本兼治，提出了补脾疏肝的治疗原则。方中党参、白术、山药为君健脾益气；砂仁、茯苓、薏苡仁、陈皮、白扁豆为臣药健脾化痰祛湿；佐以莲子、白芍、当归、石斛补血养阴固精，皂角刺活血祛瘀促进卵泡排出，以小剂量的柴胡、枳壳为使药疏肝行气。精妙之处在于抑肝之法，虽调肝却少用辛香之气药，如方中柴胡仅用6g，既能疏肝解郁，又可防止“柴胡劫肝阴”而耗伤肝血。此乃顺应女性肝脏的生理，共奏养肝血，调肝气，解肝郁之功，一举多得。                                               

指导老师点评：