患者姓名：林某            性别： 女        出生日期：1986年2月7日

就诊日期：2024.1.4       初诊、复诊       发病节气：冬至

主诉：下腹闷痛1周。

现病史：既往有慢性盆腔炎病史。1周前进食辛辣食物后出现下腹闷痛，灼热感，拒按，经休息未能改善，且伴带下量多，色黄夹血丝有异味，口干，小便色黄，大便干。曾自服抗生素腹痛可改善，但停药后复现，隧就诊我院。

既往史：慢性盆腔炎病史。

过敏史：无

月经史：13岁，7/30天，量中，偶有痛经，lmp：2023年12月20日。

婚育史：已婚，2-0-1-2，足月顺娩2孩，人流1次，上环避孕。

体格检查：Ｔ：37.0℃、Ｐ：90次／分、Ｒ：20次／分、BP：119/68mmHg，神志清楚。口唇稍红，舌暗红，苔黄腻，脉弦。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，下腹部轻压痛，反跳痛，肠鸣音4次／分。妇检：外阴未见明显异常；阴道畅，较多色黄乳状分泌物夹血丝，异味；宫颈肥大，轻度糜烂；宫体前位，常大，质中，活动尚可，压痛（+），双附件区增厚感，未及包块，压痛（+）。

辅助检查：妇科彩超：盆腔积液（范围约2X3cm）；血常规：正常；白带示：可见杂菌。

中医诊断：盆腔炎

证候诊断：湿热瘀结证

西医诊断：慢性盆腔炎

治    法：清热利湿，祛瘀散结

处    方：方选自拟方安盆消炎汤加减，方药如下：

 半边莲15g      白花蛇舌草15g     乌药10g      枳壳10g

栀子炭9g      蒲公英15g         赤芍10g      茯苓10g

青皮10g       白芍15g          甘草3g        虎杖15g

三七粉3g      川楝子10g        延胡索10g

 X5剂，日1剂，浓煎250ml，早晚分服

配合替硝唑栓塞阴治疗。嘱忌食辛辣油腻之品，宜清淡饮食。

二诊（2024年1月11日）：服药5剂，腹闷痛及烧灼感改善，带下无夹血丝，异味缓解，时有口干，小便淡黄，便质中，舌质暗红，苔淡黄，脉滑。以上方去三七粉加黄芪15g，土茯苓15g，再服5剂，每日1剂。

三诊（2024年1月17日）：服药5剂，偶有腹痛，伴腰酸，带下量中，色转白。舌质稍红苔白，脉滑。予妇科灌肠液1疗程灌肠治疗。仍嘱少食辛辣之品，加强锻炼，劳逸结合，提高抵抗力。

一周后电话随访，患者诉偶感腰酸，余无诉不适。

心得体会：

  盆腔炎是妇科的常见疾病。西医主要采用广谱抗生素，可有效改善临床症状和体征，但长期使用易造成肠道菌群失调和耐药性。中医认为，从它的发病根源来说，总以湿、热之邪为患，久之瘀邪蕴结子宫，胞脉、胞络导致冲任气血失调而致。故治疗上正如《傅青主女科》云：“黑带者，乃火热之极也，其症必腹中疼痛，小便时如刀刺，口中必热渴是火结于下，治法惟以泄火为主，火热退而湿自除矣。”老师自拟之安盆消炎汤组方严谨，攻补兼施，虚实兼顾，以驱邪为主。方中半边莲、白花蛇舌草、蒲公英、虎杖清热利湿为君，臣以乌药、枳壳、青皮行气化瘀，赤芍、川楝子、延胡索、三七粉活血通经、祛瘀止痛，佐之白芍养血，茯苓利湿使热从下而解，栀子炭清热止血，甘草为使调和诸药。当邪去后又辅之以黄芪扶正驱邪，标本兼治。此后除内服药外，还结合保留灌肠等方法，大大提高临床疗效。 

指导老师点评：