患者姓名：王某某              性别：女          出生日期：1986.4.27

就诊日期：2024年2月26日    初诊、复诊         发病节气：雨水

主诉：咳嗽2月，停经50天，下腹坠痛1天。

现病史：缘于2月前因感冒后出现咳嗽，曾就诊外院予中西药治疗（具体不详），现偶感咳嗽，干咳，咽痒即咳，反复发作。间断性服用中药治疗（具体不详）。患者平素月经规则，30-33天一行。LMP2024.01.07。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应。停经32天自测尿妊娠试验阳性。停经47天前就诊我院门诊查血B-HCG：23803mIU/ml，P：22.7ng/ml。彩超经阴道、胚胎示：宫内早孕，可见卵黄囊。1天前无明显诱因出现下腹坠痛，无腰酸、阴道流血，无尿频、尿急、尿痛。今就诊我院门诊复查血B-HCG：42464mIU/ml，P：22.32ng/ml,E2：684.36pg/ml。为进一步诊治，遂门诊拟“咳嗽、先兆流产”收住入院。辰下症见：咽痒即咳，妊娠早期下腹坠痛，纳寐尚可，二便调。

既往史：素健。

过敏史：无

月经史：15岁，5/30-33天，量中，痛经（-）。LMP：2024年01月07日。

婚育史：已婚，育0-0-0-0，丈夫体健。

体格检查：T: 36.6℃ P: 88次/分 R:18次/分 BP: 123/73mmHg。神志清楚，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。颈软，双侧甲状腺未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包磨擦音；腹平坦，全腹软，无压痛及明显反跳痛，肠鸣音4次／分。

辅助检查：（2024-02-23本院）血B-HCG：23803mIU/ml，P：22.7ng/ml。彩超经阴道、胚胎示：宫内早孕，可见卵黄囊。

（2024-02-26本院）血B-HCG:42464mIU/ml，P：22.32ng/ml,E2:684.36pg/ml。

中医诊断：1、咳嗽 2、胎动不安

证候诊断：少阳证

西医诊断：1、咳嗽 2、先兆流产

治    法：和解少阳，温肺止咳

处    方：方选小柴胡汤加减，方药如下：

     柴胡12g     黄芩6g    清半夏6g   炙甘草6g

     五味子6g    干姜5g    红参3g

×3剂，日1剂，浓煎成250ml，早晚分服。

二诊：3月1日患者诉口干苦，咽痒即咳，咳白、黄痰相兼，鼻塞，余无诉不适。中药守2月26日方药减红参加桔梗、款冬、紫菀化痰止咳；辛夷宣通鼻窍。方如下：

     柴胡 12g     黄芩 6g     五味子 6g   法半夏 6g

     炙甘草 6g    辛夷 10g    款冬花 10g    紫菀 10g

     桔梗 10g        ×3剂，日1剂，浓煎成250ml，早晚分服

三诊：3月5日，患者无诉不适。

心得体会：患者症见：妊娠早期下腹坠痛，偶有咳嗽，咽痒即咳。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。此证属祖国医学“胎动不安、咳嗽”之少阳证范畴。缘于患者肝气不疏，阻滞于胞宫，不通则痛，故下腹坠痛不适；肝气不疏，枢机不利，少阳津气失调，郁火上冲，肺气出纳受阻，木火刑金，故咳嗽；舌淡红，苔薄白，脉弦滑均为少阳征象。此病在冲任、胞宫、肺、肝，病性属虚实夹杂。予以中药和解少阳，温肺止咳治疗，方选小柴胡汤加减，方中柴胡疏达少阳阳郁之气，黄芩清泻肝胆而专清已郁之热，半夏燥湿运脾，调理津液运行；五味子、干姜温肺止咳；红参补气生津治疗。二诊是患者口干苦，咽痒即咳，咳白、黄痰相兼，鼻塞，余无诉不适。中药守2月26日方药减红参加桔梗、款冬、紫菀化痰止咳；辛夷宣通鼻窍。

指导老师点评：