患者姓名：陈某某           性别：女      出生日期：1995年8月4日

就诊日期：2024年3月18日   初诊√、复诊   发病节气：惊蛰

主诉：月经稀发伴不孕2+年。

现病史：患者平素月经，6/30天，量中，色红，夹有血块，偶有痛经，LMP2024-02-29。2+年前婚后开始出现月经周期延后，2-3个月，伴体重增加15+kg，经期及经量同前，偶有经期腹痛，无腰酸，无向他处放射，无恶心、呕吐，无畏寒、发热等不适，曾就诊当地医院，予以“达英-35 ”口服治疗3个周期，过程中月经周期正常，停药后仍月经稀发。之后未诊治，同期，夫妻同居，性生活正常，未避孕未避孕。1周前就诊我院门诊，查AMH 12.780↑；空腹血糖、餐后2小时血糖正常。25羟维生素D测定：15.09ng/ml，CA12-5：16.12U/ml。空腹胰岛素 26.060↑；餐后2小时胰岛素：137.35uIU/ml。彩超经阴道检查：双侧卵巢多发小囊性改变。今为进一步诊治，遂拟“多囊卵巢综合症、盆腔子宫内膜异位症？原发性不孕”收住入院。发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。辰下症：月经周期延后，婚久不孕；形体肥胖，二便正常。

既往史：素健。

过敏史：未发现。

月经史：16岁，6/30天，量中，色红，夹有血块，偶有痛经，近2年周期2-3个月，LMP2024-2-29。

婚育史：已婚，生育0-0-0-0，丈夫体健。

体格检查：T: 36.5℃  P：95次/分  R:18次/分 BP:122/72mmHg  形体肥胖，神志清楚，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉滑。心肺听诊无异常。腹肌软、无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，未扪及包块，墨菲氏征阴性，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。专科情况：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，少许白色分泌物，无异味；宫颈：光滑，正常大小；双合诊：腹部较肥胖，触诊不满意。

辅助检查：（2024-03-11我院门诊）AMH 12.780↑；空腹血糖、餐后2小时血糖正常。25羟维生素D测定：15.09ng/ml，CA12-5：16.12U/ml。空腹胰岛素 26.060 ↑；餐后2小时胰岛素：137.35uIU/ml。彩超经阴道检查：双侧卵巢多发小囊性改变；宫颈潴留性囊肿。（2024-03-12我院门诊）液基薄层细胞制片术：未见上皮内病变细胞或恶性肿瘤细胞。HPV检测：阴性。（2024-03-18我院门诊）细菌性阴道病检测、生殖道分泌物相关检测 ：正常。

中医诊断：月经后期、不孕症

证候诊断：痰湿证

西医诊断：多囊卵巢综合征、盆腔子宫内膜异位症？原发不孕

治    法：健脾渗湿、化瘀调经 

处    方：方选子宫内膜炎方加减，具体方药如下：

    萆解10g　　  茯苓10g　　 猪苓10g　白术12g　　

    党参10g　　 黄芪10g     香附10g　　   连翘10g　　　

    三七粉3g　  仙鹤草30g   虎杖10g       玫瑰6g

甘草5g　  X3剂  日1剂  浓煎成250ml  早晚分服

于3月19日全麻下行宫腹腔镜检查+右卵巢楔切+左卵巢打孔+双侧输卵管选择性插管通液术+子宫内膜活检+宫腔灌注术，术中诊断：多囊卵巢综合征，原发性不孕。术后给予中医多途径治疗1疗程。

二诊（2024年6月17日）：患者于6月17日因“停经43天，下腹痛伴阴道出血1天。”住院保胎治疗，给予安胎煲（本院制剂）食疗补肾固冲安胎，穴位贴敷补肾安胎治疗，中药口服滋肾凉血安胎，方选寿胎丸II号方（经验方）加味，具体方药如下：

白术10g     白芍10g      菟丝子10g    甘草6g

藕节炭10g       桑叶10g     苎麻根10g     黄精10g

太子参10g       桑寄生10g

×3剂 日一剂  水煎服  早晚分服

定期复查血B-HCG升高明显，7月1日复查雌二醇788.16pg/mL,血B-HCG：39759.17mIU/ml，经阴道彩超、胚胎：宫内早孕（AUA6w6d），可见胚芽及原始心管搏动。7月3日办理出院。

心得体会：

目前腹腔镜下卵巢电凝打孔术是治疗多囊卵巢综合征性不孕的一种有效方法，创伤小，康复快，同时腔镜下能够排除其他不孕的因素并针对性治疗，大大提高了排卵率和妊娠率，降低流产率的发生。多囊卵巢综合征在中医学中无明确记载，根据其证候该病属于中医学的“月经病”“不孕”“闭经”等范畴。景岳全书》云：“痰之化无不在脾”患者脾胃素虚，水湿难化，聚湿成痰，痰阻冲任、胞宫，气机不畅，经行推后；冲任湿阻，不能摄精成孕，故婚久不孕。中药治以健脾渗湿、化瘀调经，方选子宫内膜炎（经验方）加减。本案在宫腹腔镜下明确了多囊卵巢综合征为不孕的病因，并于术中进行了右卵巢楔切+左卵巢打孔，术后予中医多途径疗法改善盆腔微循环，预防术后盆腔粘连，术后第2个月即怀孕；

孕后积极给予补肾安胎治疗，提高了妊娠的成功率。

指导老师点评：