患者姓名：巫某              性别：女        出生日期：1995年8月17日

就诊日期：2024年2月19日  初诊√、复诊      发病节气：雨水

主诉：经来腹痛伴不孕2年余。

现病史：缘于2年余前患者无明显诱因出现经期下腹胀痛，痛处固定，腹痛无向他处放射，无肛门坠胀，经后症缓，未予重视，未治疗。此后痛经反复发作，且时有经期延长，8-9天方净，经量、月经周期无明显改变；伴带下量多，色白无臭,同期夫妻性生活正常，未避孕未怀孕。发病以来无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，无腹泻、便秘，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。曾就诊外院及我院查AMH：3.4ng/ml，CA12-5：4.77U/ml，性激素六项：LH3.03mIU/ml,fSH:6.8mIU/ml，PRL：14.37mg/ml,T:23.08ng/ml，E2:42.37pg/ml，曾监测卵泡3周期，可见排卵，仍未受孕。今患者要求入院手术治疗，遂门诊拟“盆腔子宫内膜异位症、原发性不孕”收住入院。发病以来，精神、食欲、睡眠可，体重无明显改变，辰下症见：时久不孕；经期小腹胀痛，痛处固定；经期延长，色黯；带下量多,色白无臭；纳寐可，二便调。

既往史：素健。

过敏史：未发现。

月经史：14岁，7/29天，量中，色黯，有痛经，LMP2024.02.08。

婚育史：已婚，育0-0-0-0，丈夫精液正常。

体格检查：神志清楚，舌暗红，有瘀点，苔白腻，脉弦滑。颈软，双侧甲状腺未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包磨擦音；腹平坦，全腹软，无压痛及明显反跳痛，肠鸣音4次/分。

辅助检查：2023.05.30武夷山第二医院查AMH：3.4ng/ml，性激素六项：LH:3.03mIU/ml,fSH:6.8mIU/m，PRL：14.37mg/ml,T:23.08ng/ml，E2:42.37pg/ml，2023.07.05我院CA12-5:4.77U/ml。

中医诊断：1、痛经 2、不孕症

证候诊断：痰湿瘀滞证

西医诊断：1、盆腔子宫内膜异位症，2、原发性不孕

治    法：健脾渗湿、化瘀止痛

处    方：方剂子宫内膜炎方加减，具体方药如下：

   萆解10g　　茯苓10g　猪苓10g　　　白术12g　　

   党参10g　　黄芪10g   香附10g　　  连翘10g　　　

   三七粉3g　仙鹤草30g 甘草5g X3剂，日1剂，浓煎250ml，早晚分服  

于2月20日行宫腹腔镜检查+内异灶电烙+右输卵管系膜囊肿摘除+双侧输卵管插管通液术。术中诊断：盆腔子宫内膜异位症II期、原发性不孕、右输卵管系膜囊肿。

术后治疗方案：中药子宫内膜炎方汤加减健脾渗湿、化瘀止痛治疗，方如下：萆薢10g，猪苓15g，茯苓10g，连翘10g，仙鹤草30g，香附10g， 黄芪10g，党参10g，三七粉6g，白术10g，甘草3g；盆腔综合治疗1个疗程疗程防治术后盆腔再粘连；口服“消癥合剂”活血化瘀、软坚散结治疗；醋酸亮丙瑞林3.75mg，皮下注射，治疗2疗程。

复诊（2024年7月15日）：患者于7月15日因“不孕术后5月，停经4月余，腰酸1天。”住院保胎治疗，1天前外院检查B-HCG：5505.42mIU/ml，P：12.99ng/ml，E2：466.70pg/ml。入院后给予穴位敷贴（双肾俞、关元）及中药口服补肾固冲安胎，方选寿胎丸加减，方药如下：

       白术   10g     菟丝子 12g     墨旱莲 15g     桑寄生 15g

       枸杞子 15g       甘  草 3g      覆盆子 10g     续  断 10g

       黄  精 10g      太子参 10g   

×3剂  日一剂  浓煎成250ml  早晚分服

定期复查血B-HCG升高明显，7月22日复查B-HCG：33776.76mIU/ml,P：20.32,E2：576.17pg/mL；彩超经阴道示：宫内早期妊娠；双侧卵巢囊性肿物；盆腔少量积液。患者无诉不适，于7月23日出院。

心得体会：

不孕症是一组由多种原因导致的生育障碍状态，要注重审因为先，通过对夫妻双方的全面检查，寻求不孕的原因，针对病因治疗是诊治不孕症的关键。此患者多年未孕，经多方诊治无效，借助宫腹腔镜对其进行病因筛查，发现此属多因性不孕。在宫腹腔镜直视下尽可能祛除病灶：内异灶电烙、右输卵管系膜囊肿摘除、双侧输卵管插管通液。术后采用中医药多途径特色疗法，促进盆腔炎症的吸收，改善盆腔微循环；同时联合醋酸亮丙瑞林治疗残存的异位内膜。治疗后短时间内即怀孕，孕后积极给予补肾安胎治疗，提高了妊娠的成功率。

指导老师点评：