病案分析Case Analysis

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跟师笔记132

 

1、患者蒋某,女性,55岁,

   患者8月12日因“烘热汗出1年余。”就诊我科,给予柴胡桂枝汤加减中药14剂,

今日复诊患者诉烘热汗多明显减轻,纳眠可,大便黏明显好转,盗汗、口苦减轻,未再出现肌肉痉挛,口干、心烦仍有,处方8月12日方加北沙参15g,百合15g,生龙骨20g,生牡蛎20g,14剂。

  按:此次就诊患者症状改善,加龙骨、牡蛎重镇安神,北沙参、百合入肺经,养阴润肺,金水相生。

 

2、患者李某某,女,26岁。初诊。

主诉:剖宫产术后未大便4天。

病史:患者8月23日因妊娠期高血压病行剖宫产术,手术过程顺利,术后抗炎、补液对症治疗,血压波动于112-135/65-90mmHg,腹部伤口无红肿渗出。当前哺乳中,精神饮食好,偶感头晕、乏力,腹胀,双下肢略肿,恶露色淡量少,未大便,小便正常。舌淡胖,苔白,舌下脉络青紫,脉弦细涩。

诊断:产后大便难-气虚血瘀

治法:补益气血、活血化瘀

方拟:补中益气汤加减

黄芪30g,当归10g,生白术30g,升麻6g,北柴胡6g,枳壳10g,陈皮10g,党参6g,川芎6g,川牛膝12g,泽兰30g,炒白芍10g,大黄3g,炙甘草6g,生姜10g,大枣10g。5剂,每日1剂,水煎服,200ml,早晚分服。

按:产后大便难是指产妇正常饮食后,大便数日不解,或大便干结疼痛者,又称产后便秘,属于新产三病之一。患者饮食如常,4天未大便,伴有腹胀,故可诊断为产后大便难。患者剖宫产,金刃伤及脉络,加之新产后,气血亏虚,瘀血阻滞,清气不升,浊气不降,气机逆乱,大肠传导失司,肠燥津枯,形成便秘。治疗以补益气血、活血化瘀、行气利水为主,拟用补中益气汤加减,此方应用大剂黄芪,配伍当归,取“当归补血汤”之义,有形之血不能速生,无行之气所当急固,黄芪补脾,李杲认为,脾为人体元气之本,气血生化之源,为有源头活水来,脾源健则气旺血生,阳生阴长,伍以当归,加强养血、活血之功;白术健脾益气,与黄芪和用,更助补益中气之效;阳升则万物生,清升则浊气降,配以枳壳、陈皮,理气消胀;党参大补元气、益气摄血之功,配以川芎,行血中之气,引药上行,以助消散瘀血,温运血行;川牛膝更擅引血下行,促排恶露。《本经逢原》曰:“泽兰,专治产后血败,流于腰股,拘挛疼痛,破宿血,消癥瘕,除水肿,身面四肢浮肿”。二药相配,走散瘀血,消退水肿;加入炒白芍可柔肝止痛,养血调经,缓解产后子宫收缩痛;佐以少量大黄,降湿浊,通腑气,排宿便;炙甘草健脾和中,配以炒白芍,双补气血,再加入生姜、大枣,调和诸药,温养全方,使全方补而不滞,通而不泻,养气和血,散收相合。

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