患者姓名：叶某某           性别：女        出生日期：1998年5月27日

就诊日期：2024年2月15日  初诊√、复诊      发病节气：立春

主诉：清宫术后经量减少半年。

现病史：缘于半年前因“稽留流产”于外院行药流+无痛清宫术，术后出现经量减少为原来的一半，伴经色紫黯，有血块，纳食不佳，大便溏薄，腹痛无向他处放射，无肛门坠胀，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无月经改变，经后诸症缓解。平素带下量多，色白质粘无臭。5月前我院门诊复查彩超经阴道示：子宫内膜回声欠均，建议复查；双侧卵巢多发小囊样改变。门诊予以中药调理，症状稍许缓解。1月前复查彩超经阴道示：子宫内膜连续性中断（子宫粘连？）。今再次就诊我院门诊，为进一步治疗，遂门诊拟“宫腔粘连”收住入院。辰下症见：经量减少，色紫黯，有血块，伴小腹胀痛，肢倦乏力，血块排出后胀痛减轻，带下量多，色白质粘无臭，纳寐可，二便调。

既往史：素健。

过敏史：未发现。

月经史：15岁，5-6∕40天，量中，色暗红，痛经（-），LMP2024.02.09。近半年月经如上述。

婚育史：已婚，育0-0-1-0，稽留流产1次，丈夫体健。

体格检查：T: 36.5℃ P:75次/分 R:19次/分 BP:110/70mmHg。神志清楚，舌紫黯，有瘀点，苔白腻，脉弦滑。颈软，双侧甲状腺未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包磨擦音；腹平软，无压痛及明显反跳痛，肠鸣音4次／分。

辅助检查：（2023.08.23本院门诊）彩超经阴道示：子宫内膜回声欠均，建议复查；双侧卵巢多发小囊样改变。（2024.01.20本院门诊）彩超经阴道示：子宫内膜连续性中断（子宫粘连？）。（2024.02.15本院门诊）生殖道分泌物检查、细菌性阴道病：均正常。

中医诊断：月经过少

证候诊断：痰湿瘀滞证

西医诊断：宫腔粘连

治    法：健脾渗湿、化瘀止痛

处    方：方剂子宫内膜炎方加减，具体方药如下：

       萆薢10g      猪苓15g     茯苓10g      连翘10g

仙鹤草30g    香附10g    黄芪10g      党参10g

三七粉6g    白术10g   甘草3g           

  X3剂，日1剂，浓煎250ml，早晚分服  

于2024年2月16日行宫腔镜检查+双侧输卵管选择性插管通液+宫腔粘连分离+宫腔灌注+宫腔球囊支架置入术。术中诊断：宫腔粘连。术后1周取出宫腔球囊，术后中西医多途径治疗方案：宫腔灌注+中药熏蒸+人工周期2疗程及中药辩证治疗。

二诊（2024.3.25）：lmp：2024年3月18日，患者诉此次月经来潮月经量较前增多，色淡，伴小腹隐痛。今月经干净，入院行宫腔灌注及后续治疗，中药予以养血活血调经，方拟当归芍药散加减：
      当归10g        白芍30g        川芎6g        茯苓10g

      白术10g        泽泻10g        炙甘草6g      虎杖10g

      葛根10g        柴胡10g        枳壳10g  

 X3剂，日1剂，浓煎250ml，早晚分服

三诊（2024.4.22）：lmp：2024年4月16日，患者诉此次月经量基本正常。于4月23日复查宫腔镜见：宫颈管及内口肉眼观正常，宫腔形态正常，双侧输卵管开口清晰，置管顺利，推液无阻力，提示双侧输卵管通畅。予以中药子宫内膜炎方加减，健脾渗湿、化瘀调经。出院后门诊补肾调周治疗。

四诊（2024.7.29）：患者因“停经36天，下腹坠痛伴阴道少量出血1天”住院保胎治疗，给予穴位敷贴（双肾俞、关元）及中药治以补肾固冲、益气安胎，方选寿胎丸加减，方药如下：

菟丝子 12g    覆盆子 10g      桑寄生 15g      白术10g     

枸杞子 15g    太子参 10g      墨旱莲 15g      甘草 3g       

黄精 10g      女贞子10g       桑叶 10g  

   ×3剂，日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

定期复查血B-HCG升高明显，8月5日复查经阴道彩超、胚胎：宫内早孕，可见胚芽及原始心管搏动。8月8日复查孕酮＞40ng/ml,血B-HCG：175900.63mIU/ml,雌二醇：2267.08pg/mL。患者无诉不适，于8月9日办理出院。

心得体会：

该患者月经量减少，结合经阴道三维彩超初步筛查考虑宫腔粘连可能性大，结合患者有生育要求，可行宫腔镜检查明确诊断，并行宫腔粘连分离术。但宫腔粘连分离术后如何有效促进子宫内膜的修复和增生、预防复发，并确保患者成功受孕、顺利分娩是目前最棘手问题。为预防术后再次宫腔粘连，术中宫腔置入球囊支架，球囊支架取出后给予“丹参粉针、阿米卡星”宫腔灌注治疗预防术后再次粘连。术后2月复查宫腔镜示宫腔形态正常，门诊给予中药辩证治疗，则大大提高受孕率；孕后积极给予补肾安胎治疗，提高了妊娠的成功率。

指导老师点评：