患者姓名：万某某           性别：女        出生日期：2001年9月20日

就诊日期：2024年5月20日  初诊√、复诊      发病节气：小满

主诉：经行腹痛8年。

现病史：患者15岁月经初潮，月经周期32-35天，6天净，量色可，有血块，经前乳房胀痛，经行腹痛，伴恶心、呕吐，经行第１天痛甚，块下痛减，白带多，色白，无异味，纳眠可，二便调，舌红，苔白，脉弦。Lmp：5月11日。

既往史：素健。

过敏史：未发现。

月经史：15岁，6／32-35天，量中，暗红，有痛经，LMP2024年5月11日。

婚育史：否认性生活史。

体格检查：T: 36.6℃。神志清楚，舌红，苔白，脉弦。心肺听诊无异常；腹平软，无压痛及明显反跳痛，肠鸣音正常。

辅助检查：（2024年5月20日本院）彩超经阴道：子宫双附件未见明显异常。

中医诊断：痛经

证候诊断：气滞血瘀兼脾虚湿蕴

西医诊断：原发性痛经

治    法：行气活血、健脾利湿

处    方：方剂桂枝茯苓丸改汤加减。方药如下：

桂枝6g    桃仁9g      陈皮9g       甘草9g

赤芍12g   茯苓12g     鸡内金12g    延胡索12g

丹参15g   白扁豆15g   香附15g      木香15g

             X6剂，日1剂，浓煎250ml，早晚分服  

二诊（2024年6月5日）：现月经周期第25天，纳眠可，二便调。考虑患者现处经前期，治宜活血，故上方加红花6g，活血通经。6剂，水煎服，每日１剂。

三诊（2024年6月27日）：lmp：6月13日，月经周期33天，6天净，量色可，经行略感小腹坠痛，月经第2天缓解，恶心呕吐减轻，纳眠可，二便调，腹痛减轻，故上方去破血散瘀之桃仁，加益母草12g以活血调经。6剂，水煎服，每日１剂。

四诊（2024年7月29日）：末次月经7月14日，月经周期32天，6天净，量色可，经行无不适，纳眠可，二便调，患者经行腹痛已愈，加少量滋阴之品，以防长期服用活血行气之品伤及阴分。处方：桂枝、红花各6ｇ，丹参、白扁豆、香附、木香各15ｇ，鸡内金、赤芍、延胡索、茯苓、呕，益母草各12ｇ，陈皮、白芍、甘草各９g。６剂，水煎服，每日１剂。

五诊（2024年8月26日）：lmp：2024年8月15日。诉此次月经期无腹痛，嘱上药继服14剂以巩固治疗。

心得体会：

老师认为，经行腹痛且第1天痛甚，辨为实证。经血有块，块下痛缓，是血瘀之证；经前乳房胀痛是肝郁气滞之证，且带下多，经期伴恶心呕吐，均为脾虚失运生湿所致，故治宜行气活血，健脾利湿，选用桂枝茯苓丸。方中以延胡索、香附、木香疏肝解郁而利气滞，选桃仁、赤芍、丹参活血化瘀而导血滞，加白扁豆、茯苓化湿利水而祛湿滞，桂枝温通经脉，鸡内金健脾消积，陈皮理气健脾，燥湿化痰，甘草调和诸药。在多次复诊中，因时、随证加减药物，调整药物组成，疗效显著。

指导老师点评：