患者姓名：谢某某            性别：女        出生日期：1990年5月7日

就诊日期：2024年08月14日  初诊√、复诊      发病节气：立秋

主诉：经行腹痛2年余，进行性加重1年。

现病史：患者2年前无明显诱因出现经期腹痛，伴月经量少色黯，伴大量血块，经行小腹疼痛，两侧尤甚，得温痛减，当时未引起重视，未行检查及治疗。近1年出现经期腹痛加重，有时需口服止痛药物治疗。今日就诊我院检查妇科彩超示：子宫前位，子宫大小约52mm×44mm×30mm，子宫内膜厚约10mm，基层回声欠均匀，左侧卵巢见约25mm×19mm囊性肿物，右侧卵巢见约30mm×25mm囊性肿物（内见密集细小光点回声）；CA-125:35U/ml。患者平素头晕，耳鸣，纳差，小便清长，大便正常。舌黯，苔白，脉沉细弱。

既往史：素健。

过敏史：未发现。

月经史：14岁，3-4/26天，量少，色黯，夹血块，有痛经，LMP2024年07月19日。

婚育史：已婚，育1-0-3-1，人流3次，顺娩1孩，目前无孕求，有避孕。

体格检查：T：36.6℃。神志清楚，舌黯，苔白，脉沉细弱。颈软，双侧甲状腺未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包磨擦音；腹平坦，全腹软，无压痛及明显反跳痛，肠鸣音4次／分。妇科情况：外阴：已婚已产式；阴道：畅，见少量色白分泌物；宫颈：光滑，常大，无举痛；宫体：前位，常大，质中，活动度可，无压痛；双附件：左附件未触及异常，无压痛；右附件可扪及增厚感，无压痛。

辅助检查：（2024.7.15，我院门诊）妇科彩超示：子宫前位，子宫大小约52mm×44mm×30mm，子宫内膜厚约10mm，基层回声欠均匀，左侧卵巢见约25mm×19mm囊性肿物，右侧卵巢见约30mm×25mm囊性肿物（内见密集细小光点回声）。CA-125:35U/ml。 

中医诊断：痛经

证候诊断：肾虚血瘀

西医诊断：盆腔子宫内膜异位症

治    法：补益肾气、活血化瘀

处    方：方选当归补血汤合少腹逐瘀汤加减，方药如下：

     黄芪30g       当归15g       赤芍15g            莪术15g

小茴香15g     延胡索15g     五灵脂10g          续断15g

吴茱萸12g     川芎10g       香附10g            乌药10g

桂枝9g       三棱9g         干姜8g            肉桂6g

橘核30g      蒲黄炭10g     甘草6g

        X7剂  日一剂  浓煎成250ml 早晚分服

二诊（2024年8月26日）：患者8月25日行经结束，腹痛明显改善，血块较前减少，舌暗红，苔白，脉沉。处方：当归补血汤合八珍汤加减，方药如下：

黄芪30g       当归15g          菟丝子18g     炒白术18g

熟地黄15g     鹿角霜15g        巴戟天15g     补骨脂15g

杜仲15g       淫羊藿15g        党参15g       续断15g

白芍15g       陈皮6g

X5剂  日一剂  浓煎成250ml 早晚分服

三诊（2024年9月5日）：患者无明显不适症状，舌暗红，苔白，脉沉。遂守8月26日方，继服10剂，服用方法同前。

后期按此治疗方案，经前3d、经期3d服用当归补血汤合少腹逐瘀汤加减6剂，经后服用当归补血汤合八珍汤加减15剂，连续服用3个月，嘱患者不适随诊。

心得体会：

   老师认为，肾精旺盛，则气血充足，肾中阴阳平和，则五脏安和，若肾气亏虚，血失统摄，血不循经，逆流少腹，瘀阻胞脉，不通则痛，则发为本病，治宜补益肾气、活血化瘀，方拟当归补血汤合少腹逐瘀汤加减。方中黄芪、当归补气生血；肉桂、干姜、小茴香、桂枝补火助阳，温经通脉，散寒止痛；吴茱萸、延胡索、续断、香附、乌药、橘核、蒲黄、五灵脂温经活血，行气止痛；莪术、三棱理气行滞，活血化瘀；赤芍、川芎补血行血，活血止痛；甘草调和诸药。诸药合用，共奏活血化瘀、温通冲任、散寒止痛之功。二诊时患者行经结束，经血始净，肾精不足，血海空虚，经脉失于濡养，故给予当归补血汤合八珍汤加减以温肾助阳、益气养血，方中黄芪、菟丝子、鹿角霜补气助阳，为君药；巴戟天、淫羊藿、补骨脂、杜仲、续断补肾填精，温补肾阳，为臣药；白术、陈皮、党参补气健脾，当归、白芍、熟地黄补血养肝，滋阴养血，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏温肾助阳、活血化瘀之功。

指导老师点评：