患者姓名：郑某                性别： 女      出生日期：1972年3月7日

就诊日期：2024年10月16日   初诊、复诊     发病节气：寒露

主诉：反复心悸半年余，加剧1周。

现病史：缘于半年前无明显诱因开始出现心悸，伴有烦躁、失眠、形寒肢冷、记忆力减退，无胸闷、胸痛，曾就诊于外院查心脏彩超、心电图均未见明显异常，劳累后加剧，休息后可稍缓解，上述症状反复发作。1周前劳累后上述症状加剧，故就诊我院。辰下症：心悸频繁，烦躁，形寒肢冷，记忆力减退，纳可，夜寐差，二便尚调。

既往史：无特殊。

过敏史：无

月经史：13岁，5/28天，量中，色红，痛经（-），近2年来月经量少，2-3天即止，lmp：2024年10月1日。

婚育史：已婚，育：1-0-0-1，顺娩1子。

体格检查：神志清楚，形体正常，面色如常，舌质淡，苔白，脉弱而时见结代。心肺听诊无异常。

辅助检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。

中医诊断：心悸

证候诊断：心阳不足证。

西医诊断：心悸

治    法：温阳宁心安神

处    方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，方药如下：

白芍6g       牡蛎30g(先煎)    龙骨30g(先煎)   桂枝10g

麦冬10g     火麻仁(炒)10g     熟地黄10g      党参15g

炙甘草10g   合欢皮10g         

×5剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

二诊（2024年10月21日）：服药后患者心悸发作次数明显减少，觉咽中异物感，情志抑郁，纳可，寐欠佳，二便调。脉已无结代之象。给予中药疏肝解郁、化痰行滞治疗。处方：半夏厚朴汤合四逆散加减，方药如下：

     法半夏10g     厚朴10g       茯苓10g      紫苏叶10g

乌药10g       柴胡10g        枳壳10g      白芍10g

甘草6g        合欢皮10g     郁金10g      石菖蒲10g

×7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

三诊（2024年11月11日）：咽中异物感已消失，夜间睡眠时间较前增多，但寐而易醒。给予交泰丸（院内制剂） 2粒 qn，共5天。

心得体会：

  心悸病因有许多，早在黄帝内经时期，就认为有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等，如《素问·平人气象论》云：“乳之下，其动应衣，宗气泄也。”本病案患者劳累后易损伤气血，日久则心气不足，不能濡养心脏，则会出现心悸，心烦的表现。一诊应用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗该患者。该方由桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎组成，可温补心阳，安神定悸。《伤寒论》言：“火逆下之、因烧针烦燥者、桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”该方主治心悸，除烦躁。《注解伤寒论》云：“辛甘发散，桂枝、甘草之辛甘也，以发散经中火邪；涩可去脱，龙骨、牡蛎之涩，以收敛浮越之正气。”方中桂枝、甘草乃清阳之品，可复心阳之气，共为君药。龙骨、牡蛎乃纯阴之药，共同为臣药，重镇降逆，可安烦乱之神。方中亦含炙甘草汤之意，方中炙甘草、桂枝为辛温扶阳强心药，加甘润滋阴养血之麦冬、熟地黄、党参、白芍、火麻仁以期阴阳双补，心脉通利；患者烦躁、夜寐欠佳，故加入合欢皮解郁安神，全方可温阳宁心安神。二诊时患者心悸发作次数明显减少，脉已无结代之象，心阳渐渐充盛，但结合咽中异物感、胸闷、情志抑郁等症状，为肝郁气滞之症，当前女性生活压力大，故易肝郁，肝主情志，肝气不舒则见情志抑郁，痰气交阻搏结于咽喉，故见咽中异物感，治疗以疏肝解郁，化痰行滞为法，方选半夏厚朴汤合四逆散加减，半夏厚朴汤源于《金匮要略》，为治疗梅核气之基础方，方中以半夏为君，燥湿化痰、降逆散结，以厚朴为臣，疏通气机，助半夏开郁散结，茯苓可健脾渗湿，以杜绝生痰之源，又可安神宁心，以紫苏叶为使药，轻扬上行，引药至咽喉，缓解咽部异物感。四逆散可疏肝理脾、透邪解郁，因患者以咽中异物感为主症，故去枳实，换成作用偏于中上焦的枳壳，使其理气作用更强，柴胡与枳壳相配，一升一降，调畅气机，白芍与柴胡一散一收，既疏肝气又防柴胡辛散伤阴，方中加入乌药增强理气之效，再入合欢皮、郁金清心解郁安神，石菖蒲化痰宁心，甘草调和诸药。三诊时患者心悸、咽中异物感症状已缓解，但睡眠欠佳，故再用交泰丸交通心肾，安神助眠，巩固疗效。

指导老师点评：

    心悸多因体质素虚，情志内伤，外邪侵袭等，导致心神不宁而发病。其病位在心，常涉及肝、脾、肺、肾。病机有属气、血、阴、阳亏损，心神失养之虚证者；有属气滞、血瘀、痰浊、火都、水饮扰动心神之实证者。两者常相互夹杂。虚证当补气血阴阳之不足，实证当行气祛瘀、清心泻火、化痰逐饮。因心中动悸不安为本病主要临床特点，故可配合安神之品。心悸因虚者，常配以养血安神之品；因实者，多配用重镇安神药物，故益气养血、滋阴温阳、化痰逐饮、行气祛瘀与养心安神、重镇安神为心悸的主要治法。