患者姓名：蔡某某              性别：女         出生日期：1975.6.20

就诊日期：2025年3月10日    初诊、复诊        发病节气：惊蛰

主诉：停经半年伴入睡困难、潮热、汗出。

现病史：自诉半年余前自然停经，此后不久出现入睡困难，甚则彻夜难眠，心烦，夜间口渴喜饮，且饮不解渴，伴潮热、汗出，小便频数，4-5次/夜，大便干结。

既往史：素健。

过敏史：无

月经史：13岁，5-7/25-30天，量中，无痛经。LMP：2024年8月初。

婚育史：已婚，育1-0-1-1，人流1次，顺娩1孩，上环避孕。

体格检查：Ｐ：85次／分，BP：120∕80mmHg。神志清楚，查体合作。舌红黄厚，舌有少许裂纹，脉数有力。心肺听诊无异常。

辅助检查：性激素六项：FSH：50IU/L，LH：40IU/L。

中医诊断：绝经前后诸症

证候诊断：阴虚水热互结

西医诊断：围绝经期综合征

治    法：养阴清热利水

处    方：方选猪苓汤加减，方药如下：

猪苓30g        茯苓20g       泽泻10g      滑石30g

阿胶5g          虎杖10g       绞股蓝10g    知母10g

延胡索10g      酸枣仁10g     炙甘草5g  

×5剂，浓煎成250ml，早晚分服

二诊（2025年3月17日）：服药后患者入睡困难明显改善，睡眠时长平均增加3小时左右，潮热、汗出等症亦明显改善，夜尿减少至1-2次/夜。查诊舌脉舌淡红、苔薄黄，守方加女贞子10g、墨旱莲10g，继服7剂。10天后电话随访，患者睡眠已恢复如常。

心得体会：

该案属于绝经前后诸症（阴虚兼水热互结证）。患者年逾七七，天癸已竭，肾水不足，脏腑功能失衡，故发诸症。其小便不利伴见饮不解渴，乃体内水液布散障碍，频繁夜尿亦可致夜寐难安，口渴、舌质乏津为肾水不足之象；肾水不足无以潜藏君火，心肾不交，故入睡困难，甚则彻夜难寐。正如仲景云“渴欲饮水”、“心烦不得眠者，猪苓汤主之。”老师认为七七天癸气血衰少，抓住肾阴亏虚之病机，少佐阿胶以补血滋阴填精，加用虎杖、绞股蓝加强清热利水之功。二诊加用女贞子、墨旱莲滋补肝肾、清热明目。邪去正安，方证对应，故效如桴鼓。

指导老师点评：