患者吴某某，女，54岁，初诊。
主诉：失眠2年。
现病史：患者自诉2年前绝经后开始出现失眠，睡眠不佳，时有烦躁焦虑。辰下见：神志清晰，精神欠佳，失眠易醒，醒后不易入睡，睡眠时间不足4小时，胃脘胀满，夜卧烦躁不安，心悸盗汗，无反酸，食欲下降，食量尚可，口干不苦，大便略溏，小便频急，色黄。舌胖色暗红、苔少，脉弦细。
西医诊断：绝经综合征；
中医诊断：不寐——肝胃郁热，阴血亏虚证。
治法：疏肝和胃，养血安神，清热除烦。方拟四逆散合酸枣仁汤加减：柴胡 12g，枳壳12g，白芍12g，酸枣仁20g，知母12g，茯神15g，川芎12g，浮小麦25g，地骨皮12g，炒川楝子10g，炒莱菔子12g，蒲公英15g，甘草5g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。诊治过程中患者较为焦虑，老师认真倾听，态度和蔼，耐心开导嘱其注意保持精神舒畅，作息有序，保持睡眠环境安静，睡前避免饮用浓茶、咖啡等，适当参加体育活动。
体会：失眠在《难经》中称为“不寐”。《素问·逆调论》记载“胃不和则卧不安”，《古今医统大全·不寐门》曰“有脾倦火郁夜卧，遂不疏散，每至五更，随气上升而发燥，便不成寐，此宜快脾发郁、清痰抑火之法也”。本案患者恰处更年期前后，亦属情志不遂，肝胃蕴热，伤阴耗血，神不守舍，夜卧不寐。肝气不舒，木郁乘土，脾胃升降失常，胃气不通故而胃脘胀满，脾失健运则纳差便溏。如能疏肝理气，肝气调达，则脾升胃降，运化如常，诸症可消。肝藏血，血舍魂，肝血不足，魂不守舍，心失所养，加之亢阳扰神，则心悸、烦躁失眠。血亏阴虚，易生内热，虚热内扰则口干盗汗。予疏肝理气，气机通畅，则无蕴热之变。加之养血安神、清热除烦等，患者失眠及诸症亦渐缓解。酸枣仁汤源于《金匮要略》，由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎组成，与四逆散两方合用，共奏疏肝理气、滋阴养血、除烦安神之效。方中柴胡入肝经疏肝解郁，辅以川芎调畅气机，舒达肝气，解肝胃郁滞，加白芍敛阴养血柔肝，且可使柴胡升散而无耗阴伤血之弊。枳壳理气解郁，川楝子行气且善于泄肝之郁热，莱菔子消积除胀。酸枣仁入心肝之经，养血补肝，辅以茯神宁心安神。知母配地骨皮滋阴清热，生津止渴，浮小麦敛汗、除热、养心。蒲公英可改善小便频急，正如《本草备要》云“亦为通淋妙品”。甘草调和诸药。失眠属心神病变，大多病情复杂，短时间内不易达到药到病除，且患者就诊时明显烦躁焦虑，如何让其保持情志舒畅至关重要。故而老师在诊疗过程中尤为重视医患沟通交流，且态度和蔼、耐心地帮助患者树立信心。福建省南平市人民医院 版权所有·严禁复制
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