主诉：胃脘胀痛半月

初诊: 因情志不遂于半月前始感胃脘胀痛，拒按，纳呆，反酸，口干口苦，经常吐出胆汁样的胃内容物，大便干结，2～3 天 1行，消瘦，面色苍白少华，经服多潘立酮、奥美拉唑等治疗，病情未见改善。刻下：胃脘胀痛，拒按，纳呆，反酸，口干口苦，经常吐出胆汁样的胃内容物，大便干结，2～3 天 1行，消瘦，面色苍白少华。实验室检查：胃镜检查:胃黏膜黄染，幽门口有胆汁反流，胃黏膜组织学检查为浅表性胃炎。

望其神志清楚，面色苍白少华，消瘦，舌质尖边红，舌苔薄黄；询其胃脘胀痛，拒按，纳呆，反酸，口干口苦，大便干结，2～3 天 1行，消瘦；诊其脉弦滑。

此患者患者因情志失调，肝胆气郁，久郁化火，胆邪逆胃，胆胃失降，胆汁随胃气上逆，故胃痛，口苦，反酸，吐出胆汁样的胃内容物；热邪伤津，故口干，热邪下达肠道故便秘。诊为胃脘痛，乃胆汁反流性胃炎，证属肝胆郁热证。法当：疏肝利胆，通腑和胃，方选大柴胡汤加减。

处方: 柴胡15 g    黄芩9 g    黄连9 g    清半夏15 g

     枳实15 g    白芍15 g   白芨30 g   酒大黄6 g 

     生姜30 g    蒲公英30 g  煅瓦楞子30 g(先煎)

每日1剂，水煎服。服药7剂。

12日二诊:服药后症状明显好转，继续服用1个月，症状体征消失。胃镜复查:黏液色澄清，幽门口胆汁反流消失，随访1 年，未见复发。

按：胃脘痛系指以上腹部近心窝处经常发生疼痛为主症的病证。多因外邪袭侵恼怒过劳，饮食不节，起居失宜致气机阻滞，胃失和降而成。该患者情志失调，肝胆气郁，久郁化火，胆邪逆胃，胆胃失降，胆汁随胃气上逆而致本病。故本案予大柴胡汤加减疏肝利胆，通腑和胃而收显效。胆与肝相表里，皆属木。胆之通降，有助于脾之运化及胃之和降。《灵枢，四时气》曰：“邪在胆，逆在胃。”若胆病失于疏泄，胆腑通降失常，胆气不降，逆行犯胃，致胃气失和，肝胆胃气机阻滞，也可发生胃痛。《医学心悟·吞酸》云:“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也……又有饮食太过。胃院填塞，脾气不运而酸者，是佛郁之极，湿热蒸变，如酒缸太热则酸也，然总是木郁所致。”故胃痛吞酸，总以治肝为本。以大柴胡汤加减，疏肝清热、和胃降逆。柴胡、黄芩能疏肝行气，清泻郁热；酒大黄、枳实清泻胃肠积热，以下燥结，取通下而降上之意，然逆者强攻反遭其乱，当以缓之，故配白芍，正如《医宗经鉴》云:“枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”半夏、生姜和胃降逆止呕；又白芍配柴胡可清肝胆之热，以防木乘中土。黄连、半夏、生姜辛开苦降，和胃降逆；蒲公英清热解毒，对胃黏膜充血水肿溃疡最为相宜，且具有抗幽门螺杆菌之效；瓦楞子制酸止痛；白芨有收敛止血，消肿生肌作用，能保护和修复胃黏膜。众药合力能疏气机，调胆胃，降逆气，解郁热，止疼痛，上下分治而诸症可除。