孙某，男，8岁，学生，南平人。初诊：2016年3月18日。
    主诉：大便艰涩1年,加重半月
    初诊：患儿自幼喜食冷饮,近1年来吃冷食则大便难,每于大便时即哭闹。近半月来稍进冷饮凉物则大便排出困难,艰涩难忍,甚则便时即腹痛哭闹,烦躁恐惧,大便成形,细如猫屎。曾多方求医未果。刻下：大便排出困难,艰涩难忍，腹痛，面色萎黄,形体消瘦,小便清长。实验室检查：缺。

  望其神志清楚，面色萎黄，形体消瘦, 大便排出困难，舌淡苔白略腻；询其大便排出困难,艰涩难忍，腹痛，小便清长；诊其脉紧弦。

     本患儿恣食生冷,寒凉之邪直折其阳,致使其阳气虚衰,脾胃虚寒,寒自内生,运化失健,久而成寒积,使肠道传送无力则大便艰涩;阴寒内盛,气机阻滞,腹气不通则腹痛;寒凝则气滞,大肠筋脉拘急挛缩不展,则大便细如猫屎。脉紧弦乃寒实内结,阳气郁滞所致。诊为便秘，证属冷秘。法当温阳散寒、泻结行滞。主以大黄附子汤加味。

     处方：大黄5 g    熟附子6 g    细辛3 g    厚朴9 g
         陈皮9 g     苍术9 g     焦山楂12 g   党参12 g
       麦芽12 g     甘草3 g
                                   水煎温服,日1剂。服3剂。

    21日二诊：便时已无腹痛和烦躁不安,大便明显顺畅且便形增粗。上方去大黄、细辛,加香附6g,砂仁3g,炒莱菔子6g,枳壳6 g,白术9 g。又服3剂

    24日三诊：诸症消失，大便如常，每日2次。遂于上方去熟附子，加茯苓6g，继服3剂，以固疗效。随访至今无复发。    
    按: 便秘系因气阴不足，阳虚寒凝，或燥热内结，痰湿阻滞，使大肠传导功能失常所致的，以排便间隔时间延长，大便干结难解，或虽有便意而排出困难为主要临床表现的病证。该患儿为稚阴稚阳之体，嗜食寒凉,脾运不足,寒凝于下,大肠传导失职遂成本病。故本案给予大黄附子汤加减温阳散寒、泻结行滞。小儿脏腑娇嫩,为稚阴稚阳之体。又《育婴家秘》云:“小儿脾常不足”。其病因病机为嗜食寒凉,脾运不足,寒凝于下,大肠传导失职。综观本病属冷积内结而成的寒积里实证。治宜实则泻之,予以温阳散寒、泻结行滞之大黄附子汤加味。本方原载《金匮要略》,其上曰:“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两疼痛……”,“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。附子辛热以温阳祛寒,佐细辛除寒以散结,更借大黄之荡涤肠胃,泻除积滞之力,以求温阳通便。仲景治寒邪深伏阴分,常用附子与细辛相配,以增强其祛除寒邪的作用,加大黄其侧重点亦在于治寒实积聚于里。本患儿初诊泻而未补,予大黄附子汤温阳祛寒以散结,通便行滞以除积,另佐健脾消导之剂,以助温下之功,使其寒积尽于大肠温散荡涤而去;二诊、三诊补泻兼施,以香砂平胃散为主,以健脾和胃,行气导滞。则积寒散,里实除,腑气通,大便行。药证相合,故而诸症悉平。

                                                        整理者：陈辉