胡某，女，70岁，退休工人，政和人，2016年6月8日因咳嗽20余天就诊。
主诉:咳嗽20余天。
初诊：患者于20余天前无明显诱因出现咳嗽，痰少，两胁胀痛，口干苦，心烦，胃脘不舒，嗳气，二便调，服用强力枇杷露、复方甘草片等药物无效，诸症皆未减。就诊我院，查肺部CT示：肺部感染。刻下：咳嗽，痰少，两胁胀痛，口干苦心烦，胃脘不舒，嗳气多，二便调，实验室检查：肺部CT示：肺部感染。
望其神志清楚，面容憔悴，舌红，苔微黄；询其咳嗽，痰少，两胁胀痛，口干苦心烦，胃脘不舒，嗳气多，二便调；诊其脉弦滑。
此患者情志抑郁不舒，肝气郁而化火，木火刑金，以致肺失清肃，故自觉气逆于喉而作咳嗽；肝火上炎故时咳面赤，口苦咽干；胁肋为肝经循行之区域，故咳引胁肋作痛；木火刑金，炼液为痰，损伤肺络而现痰少；情绪急躁、舌苔薄黄少津、脉弦数均。为肝火内盛之象。诊为咳嗽，乃肺部感染，证属肝火犯肺。法当疏肝清热，宣肺止咳，以黛蛤散加减。
方药:黛蛤散12g(布包) 栀子10g 木瓜10g 龙胆草10g
浙贝母10g 牡丹皮9 g 杏仁10g 天花粉12g
赤芍12g 青皮8g 生甘草10g
5剂。用法:500ml水煎煮成200ml，分早晚两次服用，1剂/日。服药7剂。
15日二诊：咳嗽减轻，无痰，两胁胀痛，口苦心烦等症状改善，口干明显，咽燥；原方加北沙参12 g，麦冬12g，百合12 g分早晚两次服用，1剂/日。服药7剂后痊愈。
按：咳嗽是指外感或内伤等多种病因所致，肺失宣肃，肺气上逆，以咳嗽、咳痰为主要症状的病证。为肺系疾病的主要症候之一。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。《黄帝内经·素问·咳论》中说:“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可转，转则两肋下满”，临床见肝咳患者，病程较长，咳嗽呈阵发性，呛咳，干咳无痰，兼有胸闷胁痛，善太息，面呈青色等肝经病变的其他症状，且每因烦躁恼怒，情绪波动而发病，或病情加重。虽久咳，但舌质，舌苔改变不明显，脉弦。因此，尤在径言:“干咳无痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也。该患者由情志抑郁不舒，肝气郁而化火，木火刑金，肺失清肃而致咳嗽。故本案予黛蛤散加减疏肝清热，宣肺止咳而收显效。黛蛤散为治肝咳的有效方剂，青黛出自《药性论》，别名靛花，具有清热解毒、凉血的功效，主治热病发斑、吐血、咯血、肺热咳嗽、小儿发热惊痫等症。蛤壳出自《本草原始》，别名海蛤壳，具有清热利湿、化痰软坚的功效，主治热痰喘嗽、瘿瘤瘰疬、水肿、遗精等症。两药相合组成黛蛤散，主治肝火犯肺所致的咳嗽吐痰、胸胁作痛等症。方中青黛清肺、肝之热，凉血解毒为君药；蛤壳清泻肺热、化稠痰为臣药。二药合用善清肺、肝经之热，共奏清肝利肺，凉血化痰，降逆除烦之功。青黛、木瓜配伍善治肝咳之病，因两者均入肝经，青黛咸寒、木瓜酸温，配合无寒温过偏之弊。芍药清热柔肝、天花粉生津止渴，贝母配青皮疏肝和胃，杏仁配贝母宣肺化痰止咳，栀子、牡丹皮、龙胆草清肝经郁热，咽燥口干酌加北沙参、百合、麦冬养阴生津敛肺，诸药合用共奏疏肝清热，宣肺止咳之效，则疾病痊愈。咳嗽虽为肺病，由于脏腑间不可分割的联系，当肺系病证发展到相关阶段，从其他脏器入手对肺病调治，往往能取得较好效果。鉴于肝肺的密切关系，临床对于咳证由肝而致者，殊不少见。所以，咳嗽的辨证施治，必须树立调理肝脏的辨证思路。但“咳证虽多，无非肺病”(《内经》)，因此强调治肝不忘调肺，建议在各种从肝论治的方药中都应当加入肺经药物。因此，对于咳嗽的治疗，须全面分析，认真辨证，方能获得满意的疗效。 整理者：陈辉
