陈某，男，45岁，职工，光泽。2017年1月2日因排尿困难，点滴而出1周初诊。

主诉：排尿困难，点滴而出1周

初诊：患者自诉平时活动较少，常感腰酸，乏力。近一周来症见小便不通，排出无力，面色晄白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力。偶有拳头大小包块隆起却无丝毫尿意，起初用手按摩小腹勉强排尿后包快即可消失，后逐渐需插尿管辅助排尿。刻下：小便不通，排出无力，面色晄白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡，苔薄白，脉沉细而弱。实验室检查：缺。

望其神志清楚，面容憔悴，两眼无神。舌淡，苔薄白，脉沉细而弱。询其面色晄白，少气懒言，畏寒肢冷，纳食量少，神疲乏力，腰膝酸软，小便点滴而出。诊其脉沉细而弱。

本例患者主要因素体肾气亏虚，缺乏锻炼，久卧伤气，久卧伤肾，致肾阳不足，命门火衰，所谓“无阳则阴无以生”，致膀胱气化无权，而溺不得出；命门火衰则不能生气，故患者面色晄白、少气懒言、畏寒肢冷一派阳虚气微的景象。诊为癃闭，乃尿潴留，证属肾阳亏虚：法当温阳利水，以济生肾气丸加减加减。

处方如下：熟附子20g(先煎1小时)    肉桂6g    茯苓15g    白术15g
       黄芪15g          大腹皮10g   白芍9g     怀牛膝15g
        车前子12g            炙甘草6g
                  每日１剂，水煎取汁300ｍｌ，早晚分服，服5剂。

7日二诊：服用3天后患者即可自解小便，且大便通调。嘱其后继续连服10天，小便通畅如初。嘱患者多参加体育运动，锻炼身体。

按:癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难，全日总尿量明显减少，小便点滴而出，甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。究其病因病机，主要为外邪侵袭，饮食不节，情志内伤，瘀浊内停，体虚久病等致膀胱气化功能失调而为病。该患者素体肾气亏虚复因久卧伤肾，导致肾阳不足，命门火衰，膀胱气化无权而发癃闭。故本案以温补肾阳，化气利尿之法，予济生肾气丸加减而收显效。癃闭的病位在膀胱,但和肺、脾、肾三焦关系密切。肺失其职，则不能通调水道，下输膀胱，《内经》谓“肺为水之上源,通调水道”。脾土虚弱，则不能升清降浊，小便因而不利。《灵枢·口问》指出“中气不足，溲便为之变”。癃闭之辨证，不但要辨清虚实，更要注意虚实夹杂，细辨虚实之孰轻孰重。在实则通利，虚则调补的大法下灵活机动地应用方药。本例患者用济生肾气丸以温壮命门之火，使阴得阳生，膀胱、三焦气化有度，则小便通利。熟附子辛热，峻补肾阳，助阳之力专，壮气化之源，启气化之机，壮肾阳以制水。加肉桂以加大补火助阳之力。两药合用能壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水道。茯苓、白术共为臣药，功在补气健脾除湿兼以利水，在附子温阳基础上，培土治水，阳气得以温补，奏利水之功。方中用平补肝肾的怀牛膝，乃为阴中求阳之意。“欲补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”；另外芍药入肝，为养肝调肝的要药，肝不足用其补之，肝太过用其抑之。只有肝气疏泄正常，肾气开合有度，才能保证水液代谢循常道而不乱，溺窍开阖有度而畅通；怀牛膝兼有利水消肿及引药下行的作用，用之一箭三雕，无往而不利。水为阴邪，易阻滞气机，且久病必瘀，故再加大腹皮以行气化瘀帮助水液排泄。
                                               整理者：陈辉