庄某，女，50岁，2016年12月19日以烦躁不寐，胁肋胀痛一年，加剧一周为主诉初诊。

主诉：烦躁不寐，胁肋胀痛一年，加剧一周

近一年前开始逐渐情绪易怒，近半年加剧，时有莫名身热烦躁，动辄易怒，两肋胀闷不适，夜寐不安，梦多易醒，时有盗汗。于一周前与爱人因琐事吵架后，两类胀闷疼痛，胃脘痞塞，不思饮食，口干夜甚，口苦晨重。刻下：烦躁易怒，时有潮热汗出，两肋连胃脘攻窜闷痛，多嗳气，不思饮食，食入胃脘胀闷益甚，烦躁不寐，多梦，时时醒，常盗汗。近半年月经紊乱，末次月经10月24日，三天即尽。舌红苔薄略黄，脉弦细数。

此为肝郁脾虚，血虚内热之脏躁证，治当养血健脾，疏肝清热，用丹栀逍遥散加减如下：

栀子 12g 郁金 10g 牡丹皮 10g 柴胡 10g 黄芩 10g 当归 10g 甘草 3g 陈皮 6g 薄荷 3g 白术(炒)10,白芍 12g 茯苓 10g；3剂，水煎服，日一剂。

22日复诊，心情已平复，无潮热盗汗，胃纳及夜寐转佳，两肋连胃脘仍时有胀闷不适，舌略红苔薄白，脉弦细数。上方调整如下：

姜半夏 10g 牡丹皮 6g 柴胡 10g 黄芩 6g 当归 10g 甘草 3g 陈皮 6g 薄荷 3g 白术(炒)10,白芍 12g 茯苓 10g 生地黄 10g 香附 10g；4剂，水煎服，日一剂。

26日复诊，食寐二便俱佳，无两肋不适，情志愉悦。舌淡红苔薄白，脉细。上方略做调整，再与四帖善后。

姜半夏 6g 牡丹皮 6g 柴胡 6g 当归 10g 甘草 3g 陈皮 6g 薄荷 3g 白术(炒)10,白芍 12g 茯苓 10g 生地黄 10g 枸杞子 10g；4剂，水煎服，日一剂。

按：肝主疏泄，性喜条达舒畅而恶抑郁，其用阳；又为藏血之脏，其体阴。此即所谓“肝体阴而用阳”。年龄渐长，肝肾逐渐亏虚，阴血亦虚，肝阳偏亢，肝失疏泄，木郁克土，脾失健运，血之化源不足，则血虚益甚。而血虚不能养肝，则肝郁愈重，肝郁血虚脾弱之间相互影响，互为因果。肝经循行两胁，肝气不疏故两胁胀闷疼痛；肝郁化火，内扰心神，故烦躁易怒，夜寐不安，多梦易醒。阴虚火旺，故口干夜甚，盗汗；肝郁乘脾，脾虚失运，故胃脘痞塞，不思饮食，得食益甚。舌红苔薄略黄为气分血分有热，脉弦细为肝阴虚，肝阳偏亢，皆为肝郁脾虚，血虚内热之象。本证肝郁、虚火并重，故宜疏肝解郁、清热泻火并重，配合养血健脾固本之法。方中以柴胡疏肝解郁，致使肝气条达，以复肝用，栀子清热凉血，又可泻火除烦，急下存阴，两者共用为君药。臣以当归、白芍，两药皆人肝经，均能补血，合用相得益彰，共治血虚。既养肝体助肝用，又防柴胡劫肝阴。另外，白芍又能养阴缓急以柔肝，当归还能活血以助柴胡疏肝郁。牡丹皮既能清热凉血，又能活血散瘀，黄芩苦寒直折肝经郁火，两者助栀子清泄肝经气分、血分之邪热，令邪热去，清气得复；木郁则土衰，肝病易于传脾，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，非但扶土以抑木，且使营血生化有源，以增归、芍养血之功，共为佐药。用法中加薄荷少许，疏散透达肝经之郁滞；柴胡为肝经引经药，甘草调和药性，又兼使药之用。合而成方，使肝热得清，肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复。待到二诊，肝火已清，肝郁已缓解，脾虚得挽，故减清热之力，逐步将药力转到补脾益气、滋阴养血、补益肝肾等扶正固本方面来，以善其后。