肖某，女，50岁，2017年8月12日以长期寐差，加剧伴烦躁一周为主诉初诊。
主诉：长期寐差，加剧伴烦躁一周
平素长期睡眠不佳，入睡较难，入睡后多梦，时时易醒，醒后再睡亦难。近一周更甚，几乎彻夜未眠，白天神疲乏力欲寐，但又难以入睡，伴虚烦易怒，时有心悸不安，心中烦乱，健忘。刻下：神疲倦怠，手足心热，头晕耳鸣，口干喜饮，腰膝酸软，时有自觉身热，但无汗，月经已经两个月未行，舌红苔偏少，脉细数。
此为阴精不足，肝血偏少，阴虚火旺，虚火扰心之失眠证，治当滋阴清热，养血安神，方用天王补心丹加减，拟方如下：
柏子仁 10g 丹参 12g 生地黄 12g 酸枣仁(炒) 12g 西洋参（另煎）6g 麦冬 10g 远志 10g 玄参 10g 朱砂（冲服）0.2g 茯神 12g 当归 10g 白芍 10g 牡丹皮 10g 陈皮 6g；3剂，水煎服，日一剂。
15日复诊，睡眠明显改善，入睡较易，但梦仍偏多，一夜醒两三次，但醒后能够较快入睡。情绪转佳，偶有心悸。随着睡眠改善，白天疲乏、手足心热、头晕耳鸣、腰膝酸软等都有明显改善，未再发身热。舌红苔薄，脉细。病情有明显改善，上方调整如下：
柏子仁 10g 牡丹皮 10g 生地黄 12g 酸枣仁(炒) 12g 炙甘草 6g 麦冬 10g 远志 10g 茯神 12g 当归 10g 白芍 10g 陈皮 6g；3剂，水煎服，日一剂。
药后未来复诊，电话回访，诉睡眠较佳，梦略多，但较平素还少，一夜醒一两次，醒后很快入睡。精神佳，无心悸头晕等不适。因事务繁忙，未能复诊。
按：女子进入更年期，肾精逐渐亏虚，肝血偏少，以致心肝阴虚火旺，一方面心失阴血濡养，另一方面虚火内扰所致。心失所养，不能藏神，复有虚热内扰，故心悸、失眠、多梦、易醒、心中烦乱；脑为髓海，靠肾精阴血充盈，如今肾精阴血俱不足，心亦失所养，故健忘；肝肾阴虚，腰府失养则腰膝酸软，阴虚阳亢上扰清空，故头晕耳鸣；精亏天癸竭，地道坏，阴血亦不足，不能蓄血海故停经；肝阴虚血少，肝阳偏亢，失却疏泄，故虚烦易怒；心血衰少，心气不足，故神疲，精力不济；夜寐不佳，加剧气阴耗伤，阻碍夜寐养阴，故白天人疲乏；五心烦热、潮热、舌红少苔、脉细数俱是阴精不足，虚火偏亢之征。总之，本证是阴亏血少，虚热内扰，神志不安，故治以滋阴养血，补心安神。方中重用生地黄，滋阴养血清热，又能填补肾精；朱砂甘寒质重，寒能降火，重能镇怯，专入心经，既可重镇安神，又能清心安神，为镇心、清火、安神定志之要药。两者共同为君。麦冬、玄参皆甘寒多液之品，皆能养阴清热，其中玄参清热凉血解毒力强，而麦冬又能入心，滋心阴，清心热，安心神。牡丹皮专入血分，既能清热凉血，又能清透伏火，透热外出，且能行血祛瘀，助丹参祛瘀生新。三者共助君药滋阴清热。阴血不足，又以当归补其阴血，所以本方生地、当归、白芍同用，滋阴养血之力益彰。丹参能清心热除烦安神，又能祛瘀生新，助当归、生地、白芍等化生新血，使心血充足，心神自安。以上皆为臣药。血生于气，补气即生血，故用西洋参补心脾气，清虚火，凉心血，安心神；茯苓淡渗利湿，健脾宁心，二者同用，益心气．使气旺则血生，并均有宁心安神之效。血不养心，神志不安，故又用酸枣仁、远志、柏子仁养心安神，其中酸枣仁能养心阴、补肝血而安神；远志开行气而宁心安神，通生气而强志不忘，有安神定志之效；柏子仁，养心气，润肾燥，益智宁神。本方寒凉为主，且多滋腻之品，又有金石药朱砂难以消化，恐本已虚弱之脾胃运化不及，故又以辛行温通之陈皮，健脾运脾，以防碍胃。以上诸药，共为佐药。诸药合用，清泄补养重镇，诸般手段并用，令阴血足，虚热去，心神安，共奏滋阴清热，养血安神之效。待到心神烦躁不寐改善后，去朱砂、玄参等太过寒凉碍胃之品，调整为比较平和之剂，体现了秦老时时注意顾护正气的用药特点。秦振华名老中医工作室 版权所有·严禁复制
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