张某，女，61岁，2016年01月10日因失眠3年初诊。

主诉：失眠3年。

初诊：患者罹患失眠3年，且呈进行性加重。近来虽每晚服舒乐安定片至４片，也未能入睡，第２天觉非常疲劳，入睡后则乱梦纷呈，时时惊醒，胸闷，口干易渴，大便干燥，小溲黄。刻下：失眠，入睡困难，入睡后则乱梦纷呈，时时惊醒，胸闷，口干易渴，大便干燥，小溲黄。实验室检查：缺。

望其神志清楚，面容憔悴，两眼无神，少气懒言，大便干燥，小溲黄，舌红、苔薄黄略燥；询其失眠，入睡困难，入睡后则乱梦纷呈，时时惊醒，口干易渴，大便干燥，小溲黄；诊其脉弦。

此患者年老体衰，脾气亏虚，脾虚湿滞，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰，则失眠心烦，多寐易醒；湿遏于中，故而胸闷;痰郁化火则见口干易渴;痰盛则见痰多; 舌红、苔薄黄略燥脉弦，均为痰热内扰之征。诊为不寐，乃睡眠障碍，证属痰热内扰。法当清热化痰、宁心安神，以温胆汤加味。

处方：清半夏、陈皮、姜竹茹、制远志、黄连、淡豆豉、胆南星各１０ｇ，枳实、焦山栀、夏枯草各１５ｇ，茯苓、珍珠母、生麦芽各３０ｇ，钩藤２０ｇ，甘草５ｇ。７剂，每日１剂，水煎，早晚两次分服，并嘱患者逐渐减少舒乐安定用量。

17日二诊：诉服中药第３天开始睡眠质量明显改善，白天精神渐佳，现舒乐安定已减至１／４片。观其舌脉，舌苔较前薄，但仍黄燥，脉弦，内热未清之象也。于原方加黄芩１０ｇ续服。后以此方加减调治月余，多年顽疾得除。

按：失眠是指外邪扰动，或正虚失养，导致神不安舍。临床以经常性不能获得正常睡眠为特征的一种病证。该患者脾虚湿滞，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰，则失眠。故本案予温胆汤加减清热化痰、宁心安神而收显效。温胆汤主治“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证。或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。故温胆汤名为“温胆”，实则清胆。胆属木，为清净之府，喜温和而主升发，以温为候，以不寒不热为宜，故清其痰热，复其清净温和之常，即达到温胆之目的，正如罗东逸所谓：“和即温也，温之者，实凉之也。”在临证治疗痰热内盛之失眠者时，常以温胆汤为主，以宁心安神。在此基础上，进行辨证加减，或佐以养心，或佐以健脾，或佐以理气，或佐以化湿。黄连温胆汤出自清代陆廷珍的《六因条辨》，药物组成：黄连、竹茹、枳实、制半夏、陈皮、茯苓、生姜、炙甘草。主治心烦不寐，触事易惊，或夜多异梦，眩悸呕恶。故方中半夏、陈皮、竹茹化痰降逆，茯苓健脾化痰，枳实理气和胃降逆，黄连、栀子清心泻火，珍珠，母镇惊安神，钩藤、夏枯草平肝清热，生麦芽清导舒肝，和中安神，黄芩清肝泻火，全方共奏清化痰热，和中安神之功故而收效。