孙某，男，57岁，教师，南平人。2017年3月16日初诊。

主诉：腹泻5年。

初诊：腹泻迁延6年不愈，每日2~3次，质稀不实，夹有完谷，乏力神疲，言语低微，面黄不华， 纳差，曾就诊医院诊断为慢性结肠炎，给予药物治疗症状无改善。刻下：腹泻迁延6年不愈，每日2~3次，质稀不实，夹有完谷，乏力神疲，言语低微，面黄不华，小便通畅，纳差，寐尚可。实验室检查：纤维结肠镜示：慢性结肠炎。

望其神志清楚，面黄不华，大便每日2~3次，质稀不实，夹有完谷，舌质淡胖，舌苔白薄腻，；询其腹泻，每日2~3次，质稀不实，夹有完谷，乏力神疲，言语低微，面黄不华，纳差；诊其脉弦细。

此患者年老体弱，脾气亏虚则不能升发，水谷不化，清阳下陷，升降失调，清浊混杂而下故大便塘薄；脾气虚则神疲乏力；气虚运化失司，则纳差。诊为泄泻，乃慢性结肠炎，证属脾虚湿蕴。法当健脾渗湿。主以参苓白术散加减加减。

处方：党参12g，焦白术、扁豆、莲子各10 g，怀山药、炒薏苡仁各15 g，桔梗6 g，砂仁(后下)、炙甘草各3 g。服7剂，

23日二诊：腹泻显减，大便不实好转，精神状态好转；再予原方14剂而愈。

继续观察半年后未再复发。

按: 泄泻系因感受外邪，或饮食内伤，致脾失健运，大肠传导失司，湿盛内阻，以大便次数增多，质稀溏或完谷不化，甚如水样为主要表现的病证。该患者年老体弱，脾胃虚弱，脾失升运，水谷不能腐熟，运化失常，致水反为湿，谷反为滞，湿滞内停，阻碍气机，升降失调，清浊不分，混杂而下走大肠遂成本病。故本案给予参苓白术散加减健脾渗湿。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，具有益气健脾、渗湿止泻功效，主治脾胃虚弱证。临证应用要注意三点:第一，因“泄泻之本，无不由于脾胃”(《景岳全书·泄泻》)，脾气虚馁，运化水湿的功能失常，肠胃正常的水液成为湿浊，湿从下泄而为本病虽然肝郁克脾，或命门火衰不能暖土，均可能导致泄泻，但仍须通过影响脾的运化功能而发病，脾不虚，中焦无湿，则难以成泄泻，正如《罗氏会约医镜·泄泻》所言:“泻由脾湿，湿由脾虚。”因此，本方可作为临床治疗久泻的基本方。第二，要注意方中桔梗的应用，方书认为桔梗为手太阴肺经引经药，配入本方，如舟楫载药上行，达于上焦以益肺，因此，常将其作为“培土生金”的代表，以本方治疗肺气虚、久咳痰多者。其实，方中用桔梗主要是取桔梗开宣肺气作用，而肺为水之上源，肺气宣则水道通利，水湿不聚蕴脾胃，则泄泻自止，其理如治水肿运用宣肺药一样，诚如《重庆堂随笔》所言:“桔梗，开肺气之结，宣心气之郁，上焦药也……昔人舟楫之说，最易误人……质重味厚之药，皆治下焦，载以上行，更属无谓。”第三，要注意脏器之间的整体关系，识别有无土虚木贼、脾虚及肾等证候，若有腹痛胁痛、情绪不佳与腹泻有一定相关性等土虚木贼证候，要加用白芍、白蒺藜等柔肝缓肝之品。若有腹中冷痛、大便完谷不化者，要加用补骨脂、肉豆蔻、肉桂等温肾暖土之药。